崔 涛，于 林

(潍坊市中医院 肿瘤二科，山东 潍坊 261041)

1 临床资料

患者，男，69岁，于2018年7月4日以发热伴左侧肢体麻木不适1月为主诉入潍坊中医院急诊，患者晨起出现意识不清，不能正常对答，伴有认知障碍，发热伴寒战，体温最高达38 ℃，夜间病情加重，头晕无头痛，左侧肢体疼痛伴麻木不适，左下肢屈伸受限，无恶心呕吐，无肢体抽搐及二便失禁等症状。查体：被动体位，查体欠合作。伸舌居中，颈软无抵抗。左上下肢肌力IV级，肌张力可，左下肢屈伸受限，双侧腱反射(++)，双侧病理征(-)。感觉及共济运动检查不配合。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。行颅脑MRI平扫：(1)双侧大脑半球及小脑半球多发异常信号，建议增强MRI进一步检查；(2)考虑右侧小脑半球、右侧颞叶皮层、双侧额顶枕叶皮层多发梗塞灶，部分相对新发；(3)脑萎缩；轻度脑白质疏松；(4)符合脑动脉粥样硬化。考虑为急性脑血管病 脑梗塞? 病毒性脑炎？颅脑MRI见图1A。给予改善循环、促进脑代谢、抗感染等治疗，为明确是否存在颅内感染，取脑脊液送检，脑脊液常规检验(CSF)结果示：有核细胞计数100(参考范围：0～8);多核细胞占70%;单个核细胞占30%;潘氏试验阳性;性状为淡黄色液体无凝块。不排除颅脑炎性脱髓鞘病变，给予抗病毒、抗感染治疗。后患者症状并无明显缓解，且出现精神亢奋、胡言乱语、烦躁不安等症状，病情进一步加重，完善颅脑增强MRI：(1)双侧大脑半球、小脑及脑干内多发强化结节，考虑脑转移瘤，请结合临床病史；(2)右侧颞顶交界区皮层强化灶，结合颅脑MRI平扫，考虑急性期脑梗塞(图1B)。为明确肿瘤原发灶，转入肿瘤科，完善胸部CT：(1)双肺粟粒样结节，建议结核菌素实验检查；(2)纵隔内略大淋巴结(图2A)。行结核菌素实验，呈强阳性，结合患者病史，多学科会诊讨论后，诊断为：肺结核，脑结核。予行半年抗结核治疗，具体方案：患者接受四联(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗结核治疗，其中吡嗪酰胺、乙胺丁醇根据患者耐受程度应用4个月，给予鞘内注射异烟肼0.1 g+地塞米松5 mg，每周2～3次，共注射20次。治疗4个月后复查胸部CT：(1)双肺粟粒样改变消失；(2)纵隔内略大淋巴结(图2B)；颅脑MRI示：左侧额叶见一强化灶，余未见异常(图1C)，查体神经系统阳性体征完全消失，右肢肌力V级，患者能正常生活，患者病情明显好转。

2 讨 论

本例患者先有以头晕、发热、肢体麻木伴活动不利等中枢神经系统症状，无呼吸道症状体征，颅脑CT检查发现脑梗，并伴有脑积液改变，首先考虑脑梗塞伴颅内感染，后经颅脑MRI发现脑内多发占位，考虑脑转移瘤的可能，患者以颅脑症状入院，很容易引起误诊为脑梗塞或颅脑转移，完善胸部CT发现患者同时有急性粟粒性肺结核，结合病史，考虑患者为肺结核血型播散性脑结核，PPD试验强阳性更加证实了该诊断，经多学科讨论明确诊断，患者得到有效治疗。大多数患者一般先发现肺结核，后发现脑结核[1-3]，而该病例是先以颅脑症状为首发，无任何肺内结核发热、消瘦、胸闷憋气的症状，这种病例较少见，容易误导临床医师的诊断，从而延误治疗，临床医师应引以为戒。

A：入院时平扫MRI；B:入院时增强MRI；C:复查时增强MRI图1 颅脑MRIFig 1 Brain MRI

A：入院时；B:复查时图2 胸部CTFig 2 Chest CT

脑结核瘤是一种较少见的肺外结核病，以脑实质内结核病灶为主要临床病理改变，原发结核灶以肺居多，也可来自身体其他部位，通过血行播散，在脑内和脊髓内形成结核性肉芽肿，好发于小脑、大脑、半球脑皮质，也可发生于脑池内，以基底池和侧裂池多见，少见于脊髓内[4]。目前全球的结核病发病率有上升趋势，中枢神经系统的结核感染占结核感染的1.8%～5%，好发于儿童、青少年和老年患者，是结核病危害最大的类型，其病死率高，并发症严重[5]。随着现代影像学的发展，对脑结核瘤的报道增多，目前脑结核主要同多发小结节转移瘤、脑囊虫病、血吸虫性肉芽肿进行鉴别，脑结核瘤的诊断需要综合临床资料及影像学表现，有必要将颅脑CT、MRI作为常规检查项目，对血行播散的结核病，一旦发现脑部症状，即应考虑到本病的可能，及时、准确诊断并有效治疗大多可痊愈，若延误诊断和治疗则可导致癫痫、意识丧失、脉管炎和脑梗死等严重后果[6-8]。由于临床医师对本病的认识不足、脑结核患者的结核症状并不典型、临床表现无特异性、忽视了对脑脊液和结核菌素实验等的常规检查，从而对本病出现了误诊误治[9-11]。只有提高对本病的认识程度，主动筛查，才能提高诊断率，减少误诊。