经尿道前列腺激光手术对前列腺功能的影响

2020-03-01杨国胜陈波特王镇伟

临床外科杂志 2020年2期

杨国胜陈波特王镇伟

作者单位：200120 上海市东方医院(同济大学附属东方医院)泌尿外科(杨国胜)；广东省第二人民医院泌尿外科(陈波特、王镇伟)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的良性疾病[1]。51～60岁的男性约有42%患有BPH，45～80岁男性约有90%合并下尿路症状(lower urinary tract syptom，LUTS)。针对部分药物治疗无效以及出现重度症状或并发症严重的病人，国内外指南普遍建议手术治疗。目前，经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的“金标准”，随着近十余年来经尿道前列腺激光手术的快速发展和推广，激光手术逐渐成为BPH微创治疗的理想方式。不同的手术方式对前列腺功能均有一定程度的影响，不断更新的手术设备、手术方式及手术理念对保护前列腺功能、减少手术并发症起到了不可或缺的作用。我们对前列腺的解剖与功能、经尿道前列腺激光手术方式及其对前列腺功能的影响作一总结，并针对如何最大限度去除前列腺增生组织和更好保护前列腺功能，简述经尿道激光治疗BPH的手术技巧及体会。

一、前列腺的解剖与生理功能

前列腺位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，前方为耻骨联合，两侧为提肛肌，其形状与栗子相似。作为男性生殖器附属腺中最大的实质性器官，前列腺具有4个方面的生理功能：(1)外分泌功能。前列腺可分泌前列腺液，前列腺液是精液的重要组成成分，对精子正常的功能和生育具有非常重要的作用。(2)内分泌功能。前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将睾酮转化为更具有生理活性的双氢睾酮。双氢睾酮在良性前列腺增生症的发病过程中起重要作用。通过阻断5α-还原酶，可减少双氢睾酮的产生，从而使增生的前列腺组织萎缩。 (3)控制排尿功能。前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内括约肌。当发生排尿冲动时，伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。(4)运输功能。前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过，当射精时，前列腺和精囊腺的肌肉收缩，可将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压入后尿道，进而排出体外。同时，勃起神经位于前列腺两侧，紧靠着前列腺包膜外行走。

二、前列腺激光手术方式及其改良

传统的TURP是临床治疗BPH的金标准，然而，此术式仍然存在电切综合征(TURS)、难以切至前列腺外科包膜层面、包膜穿孔、术中术后出血量大、术后膀胱持续冲洗时间长等不足。近十余年来，随着腔内治疗设备和材料技术的不断发展和创新，各种BPH微创治疗技术迅猛发展，提出了很多微创手术方式，其中包括经尿道等离子双极电切术，经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)，铥激光前列腺切除术(TmLRP)、经尿道前列腺绿激光汽化术(PVP)及经尿道等离子前列腺剜除术(PKRP)等。随着激光设备材料的创新，我国泌尿外科同仁对现有的技术加以创新和改进。如夏术阶等[1]在2 μm激光的基础上，提出剥橘式前列腺切除术，谢立平等[2]在离子纽扣电极结合环状电极的设备基础上行前列腺汽化剜除术(TVERP)，杨国胜等[3]在经尿道前列腺绿激光汽化术(PVP)的基础上，提出了直出激光汽化、切除加剜除至前列腺外科包膜间层平面的解剖学理念，还对激光的光纤进行了改进，将非接触式侧出光改为接触式直出光，同时在单纯汽化的基础上，运用了推铲式切除加剜除这一手术技巧，应用 LS-VREP(transurethral laser shovel type vapor-resection-enucleation of the prostate)八步法，去除增生的前列腺组织，具有术中、术后并发症更少，手术安全性更高，留置尿管及术后住院时间更短等优势。

三、前列腺微创手术对前列腺功能的影响

任何经尿道前列腺微创手术均避免不了对前列腺功能的影响，激光前列腺手术亦不例外。最为常见的影响有如下几方面。

1.尿失禁：经尿道前列腺手术术后发生尿失禁主要分为不完全性尿失禁和完全性尿失禁。不完全性尿失禁是由热辐射引起尿道不完全损伤，局部炎症或腺体过大尿道外括约肌麻痹所致；完全性尿失禁主要是尿道外括约肌切断或严重热辐射损伤所致。研究表明，KTP/Nd YAG激光和HoLEP较其他术式术后并发尿失禁几率更高，其中1%的前列腺增生病人在行TURP术后会引起尿失禁，其发生率与保守治疗相当[4]。Ahyai等[5]研究发现，TURP术后有0.6%(0～5%)病人出现尿失禁，HoLEP激光则为0.9%(0～3%)。目前，针对PVP术后并发尿失禁的研究较少。

2.逆行射精：逆行射精是指性交过程正常，能达到性欲高潮并有射精动作和性快感，但无精液从尿道口流出，而逆行排入膀胱，使性交后尿液中出现精子和果糖。研究表明，并发逆行射精常见于TURP术后，而HoLEP术后并发逆行射精几率最低。Purkait等[6]将TURP与120W PVP的对照研究发现，PVP在预防术后逆行射精发生率上具有明显的优势。有研究表明，TURP逆行射精发生率为70%～100%[7]，而KTP绿激光前列腺汽化术发生逆行射精的几率为15%～26%[8-9]。激光术后对病人性功能影响较小，这可能由于激光组织穿透浅(0.8 mm)，对组织的热损失范围小，从而减少了手术中对前列腺组织切除的选择性，更好地保护保留组织的功能。因此，激光更适用于希望保留性能力相对年轻的男性病人。

3.性功能：支配勃起的海绵体神经自盆丛发出后在前列腺包膜外侧与血管伴行，在前列腺尖部后侧方(5点和7点)、膜部尿道3～9点处、球部尿道1、11点处、自阴茎根部进入阴茎海绵体及尿道海绵体。如果手术过程中在近前列腺包膜处(尤其是5点和7点)电凝或者电切时间较长，可导致包膜外阴茎勃起神经血管束的的热损伤。在性功能方面，TmLEP术后并发性功能障碍发生率最低，而KET/Nd：YAG激光手术的发生率较高。有研究表明，TURP与PVP病人的ILEF-5及勃起功能评分治疗后均较前有所下降，而两组下降幅度无统计学差异。

此外，前列腺增生手术术后性功能方面最明显的改变是精液量的减少[9]，其原因主要是前列腺具有持续分泌稀薄的、无色弱酸性乳状液，占射出精液量的1/10～1/3，术中前列腺被切除后，精液中失去了前列腺液的成分。有研究表明，病人术后的精液量与术前相比减少36.7%[10]。

四、本中心激光治疗BPH的手术技巧及体会

1.保留前列腺尿控功能：(1)前列腺尖部处的外括约肌对控尿功能极其重要，因此术中前列腺尖部处理的好坏是前列腺手术成功与否的关键，在处理前列腺尖部时注意不要切割过深，可将功率下调至60 W，注意对创面修整，减少对外括约肌的损伤；(2)处理前列腺尖部时，6点处前列腺组织可以精阜作为参照物，不容易损伤外括约肌，但在处理12点时应注意保持一定距离；(3)手术结束之前，要对整个创面进行地毯式排查，避免遗漏动脉出血，同时需冲尽膀胱内残留的前列腺组织碎块，最后保证Hartung排尿试验正常。

2.保留前列腺运输功能：(1)手术过程中要对创面进行修整，保证切剜的腔隙平滑光整。(2)射精管在近前列腺底的后缘处穿入前列腺，斜向前下方，开口于尿道前列腺部后壁的精阜上。有学者认为，射精时精阜近端组织强烈收缩并与腹侧的尿道壁相接触，起到了防止精液逆流的后屏障作用，因此，术前应辨认精阜位置，保护精阜近端>1 cm范围组织及精阜两侧组织不受损伤。(3)有学者认为，顺行射精取决于膀胱颈和后尿道功能及解剖的完整性，因此术中在切除膀胱颈部腺体时，应保留膀胱颈部完整性，术后膀胱颈才可正常关闭，阻止射精时精液返流。

3.保留性功能：(1)前列腺部后侧方5点和7点位置是勃起神经集中的部位，海绵体神经与前列腺包膜近，仅仅为几毫米的距离，而在手术过程中一旦切穿包膜，甚至术中反复冲洗等引起包膜外渗出性炎性反应，电切烧伤等均可能损伤海绵体神经，造成勃起功能异常。因此，我们使用组织穿透浅的激光技术，可有效预防TURP对前列腺包膜上海绵体神经的电切烧伤，减少对勃起神经的热损伤。(2)术中应轻柔操作，始终保持视野清晰，接近包模时要精准掌握切割深度，切忌在包膜处汽化时间过长，在处理前列腺5点和7点时，可将功率下调至60 W，降低热效应。