冯 雪

（西安交通大学，陕西 西安 710000 ）

病案的质量体现着整个医院医疗的质量和技术水平、管理水平等，将每一份病案准确、准时且科学的记录好，能够在一定程度上减少和防范医疗纠纷的出现，医院规范病历书写，还能够让医护人员了解到认真书写病历的重要性，从而在日常的工作中通过认真书写降低医疗纠纷出现的频率，让医院能实现进一步发展。

1 目前医院病历书写质量的现状

1.1 信息填写不完善

患者在办理住院手续时，医护人员就应该认真填写完整病人的基本资料，在病案首页准确地填入病人的身份证信息性别、联系人、工作单位等。但是目前有许多医院在首页填写病历信息时，只填写了患者的姓名和性别，而且没有将病历上填写的姓名与身份证核对，可能就会出现病历上的姓名与身份证上不一样，这样就会导致当患者在出院时没有明确的病历信息进行报销手续，保险公司可能会利用这类问题拒绝赔付患者病款，最终让患者无法得到基本的保障。

1.2 填写环节的质量监控力度不足

病案中最关键的内容就是医疗记录，医护人员应该及时且详细的记录患者的重要检查，进行治疗等相关的内容，根据相关的病历书写基本规范可以知道，在首次记录病程时，医护人员应该在患者入院之后的8小时内就将其完成，还应该在24小时之内完成住院记录、转出、转入记录手续、手术记录等，如果患者进行了抢救手术，则应该在抢救结束后的6小时内将抢救记录详细补齐，并将抢救的时间和补充时间注明，但是目前有一些医师的法律意识相对较弱，因此没有按照有关的规定规范对病历进行书写，导致病历书写时与时限不符，而且还有一些医院的病历记录的书写人员并不专业，可能还没有取得专业的资格证书，因此在记录病历时没有将重要的诊疗详细记录在病历当中，最终导致记录的病历内容的真实性和可靠性得不到保证，出现这些问题的原因都是因为相关人员环节质量检查中，没有进行有效的控制、监控工作，最终可能会出现较大的医疗纠纷。

2 如何规范病历书写

2.1 医护人员要端正书写的态度

只有医护人员端正了书写病历的态度，并严格按照规定的病历书写规范填写患者的病历，而且病历上的字迹应该清晰明了，严格按照医师给患者诊疗的情况书写病历，让患者的信息更加完整规范，有效防止因为信息不规范出现的医疗纠纷问题。

2.2 将患者的知情权与选择权充分体现出来

如果经过诊疗知道患者的病症比较严重，医师应该对患者或者患者家属及时告知会进行的重要的检查当中可能会出现的医疗风险、不良反应等，并且在病历记录中将与患者家属的谈话记录下来，从而让患者的知情权和选择权体现出来，也让后续产生的医疗纠纷拥有相关的证据。

2.3 加强对病案质量的管理

在现代社会发展过程中，病案越来越重要，其不仅是当今社会医疗教学中的重要内容，并且也会为现代医学的发展提供有效的济距，病案信息的完整性、真实性和可靠性得到保证，才能帮助推动我国临床教学和科学研究的发展，不断将医疗的质量提高，从而为患者提供更加优质的医疗服务，保证患者的健康。

2.4 将医护人员的病历书写质量不断提高

医护人员的专业素质是让病案质量得到保证的前提，在实际工作过程中医护人员应该重视病历书写的规范性，并保证病历内容的完整性和真实性，让病历能够成为医疗质量的检查的有效依据，当医院发生医疗纠纷时，还可以将病历作为解决纠纷的依据，有效防止出现医疗纠纷，所以医院应该对医护人员进行相关的培训工作，将医护人员的病历书写质量有效提高，让医护人员在书写病历过程中，能够做到规范规整，字迹清晰，从而不断提高病案书写的质量。

2.5 医院领导要重视规范病历书写

医院领导应该要认识规范病历书写、提高病历书写质量的重要性，并在实际医院经营过程中，将病历书写的相关规定落实到实际经营的过程中，从而将医护人员病历书写的质量不断提升，而且医院还要不断加强对病案质量的管理工作，让病案管理的水平更高。只有医院领导了解到规范病历书写的重要性，不仅能够促进病案质量水平的提高，也能有效防止医疗纠纷出现，让医护人员和患者能够和谐共处，最终实现建设和谐社会的目标。

在目前的社会环境当中，只有提高病案质量并不断规范病历的书写，才能有效防止医疗纠纷出现，通过对相关的事实调查研究可以知道，目前有些医务人员还没有认识到病案在解决医疗纠纷和事故当中的地位，所以要想让规范病历书写对防范医疗纠纷起到有效的作用和效果，就应该让病案管理人员具有较强的法律意识，让医院工作人员能够利用好法律积极维护自身的权益，也让医疗服务得到积极的改善，医护人员以及患者之间还应该进行积极的沟通与交流，从而让彼此之间的信任不断加深，从而避免出现不必要的医疗纠纷，真正构建出和谐社会。