仲秀丽，丁亚囡，沈美云

（南通大学附属医院临产室，江苏 南通 226001）

胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。脐带脱垂是严重威胁围产儿生命的产科急症之一，其发生病因主要有：胎头未衔接时如头盆不称、胎头入盆困难；胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位；胎儿过小或羊水过多。脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等[1]。早期诊断，迅速建立快速反应团队，立即宫内复苏，紧急剖宫产，可有效改善新生儿预后。我院作为江苏省危重孕产妇救治指导中心，一直致力于危重孕产妇管理、救治工作。自2017年成立快速反应团队（RRT），每月进行急救模拟演练，强化急救流程。本文通过回顾分析1例“臀位、前置胎盘、胎儿宫内生长受限、妊娠期糖尿病、珍贵儿”脐带脱垂孕妇的临床资料，旨在为临床提供救治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例资料：王x x，女，3 4 岁，已婚，因“停经37+4周”于2019年01月30日15:34入院。末次月经2018年05月09日（05-28移植胚胎一枚），预产期2019年02月16日，孕期定期在本院产检13次。自诉OGTT餐后两小时血糖偏高，孕期B超提示胎儿小于孕周，2018年12月4日因“胎儿宫内生长受限”于本院营养支持治疗。孕期B超提示“胎盘低置状态”，1月30日B超提示胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，急诊拟“前置胎盘”收入院。患者有“板蓝根”过敏史，2015年行“腹腔镜下左侧输卵管通水+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术”，2016年因宫外孕行“右侧输卵管切除术”，余无特殊。入院后体检：T：36.2℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：114/73mmHg；产检：腹围：94cm、宫高：29cm、胎方位：LSA，胎心音：140次/分，律齐，未及宫缩，胎膜未破。入院B超：单活胎，臀位，BPD：8.4cm；后壁胎盘，成熟度Ⅰ+羊水量正常；胎儿脐带绕颈一周；胎盘下缘部分覆盖宫颈内口。入院后患者要求能量支持治疗，延长妊娠时间。待产期间胎心、胎动正常，NST有反应型，无阴道流血流液。患者于2月10日19:55胎膜自破，见脐带脱出于阴道外，立即启动快速反应团队进行救治。

1.2 诊断标准

脐带脱垂诊断定义：胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂[1]。

1.3 治疗处理

发现脐带脱垂后，迅速建立快速反应团队，按脐带脱垂治疗流程预案处理。流程：值班人员发现脐带脱垂，立即呼叫抢救小组到位，评估胎儿宫内状况、宫口开大情况；发现胎儿有生机，立即宫内复苏（臀高位、上推胎先露）；术前准备，签署家属知情告知书，紧急剖宫产或阴道助产。儿科医生行复苏术，术后产妇抗菌素预防感染等。

2 结 果

2.1 产妇情况

术前胎心音50次/分，产妇在“局部麻醉+全麻下”行紧急剖宫产术，手术顺利，术后未发生产后出血、感染、刀口愈合不良等情况，于2月16日恢复出院。

2.2 新生儿情况

胎儿于20:22紧急剖宫产娩出，体重2300g，胎儿娩出后立即至于辐射台保暖，摆正体位，清理呼吸道，擦干全身后给予刺激，初步复苏后新生儿情况良好。Apgar1分钟5分，5分钟9分，密切监护下转至新生儿科进一步治疗，于2月18日恢复出院

3 讨 论

3.1 脐带脱垂的高危因素

胎头未衔接时如头盆不称、胎头入盆困难；胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位；胎儿过小或羊水过多。脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等[1]。该产妇符合上述胎头未衔接、胎位异常、胎儿过小、低置胎盘几大高危因素，因此，对该产妇待产期间的护理，要重点观察有无宫缩，阴道流血流液，每次NST的情况，及早发现有脐带先露，有异常及时汇报，选择合适的时机终止妊娠。

3.2 脐带脱垂的预防

将容易发生脐带脱垂的妊娠作为高危妊娠管理; 胎位异常者一旦出现胎膜破裂，即作为紧急情况处理; 若胎先露尚未衔接入盆或位置较高时，应尽量避免人工破膜; 进行阴道检查或人工破膜的其他产科干预时，不要轻易上推胎先露等等[2]。

3.3 脐带脱垂的处理

根据产妇和胎儿情况，决定分娩方式；解除脐带受压，可采用以下几种方法：抬高先露法包括徒手法[3]即阴道用中食指上推胎先露和膀胱充盈法[4]；体位管理法，包括胸膝卧位、Trendelenburg 体位( 仰卧头低脚高位) 以及Sims 体位( 左侧卧位同时垫高左髋)，主要通过改变体位来预防或减轻脐带受压，从而有益于新生儿预后。但在转运过程中，建议孕妇使用Sims 体位以保障转运安全[5]；脐带还纳术，即上推胎先露将脐带还纳入宫腔内，该法备受争议，不推荐临床使用；宫缩抑制剂；

3.4 快速反应团队的建立

在我国，“二胎”全面放开后，高危孕产妇比例增高，早产儿和危重新生儿比例随之增加，危急重孕产妇管理救治任务进一步加重，保障母婴安全面临新的挑战。产科疾病具有三变：“突变、多变、易变”，单纯靠产科的技术力量和设施是远远不够的，还需要多学科联合救治，形成固有的抢救模式和临床抢救路径，才能使最危重的患者在最短的时间内得到最大限度地救治，从而提高急危病人的抢救成功率，降低孕产妇死亡率[6], RRT快速识别患者病情变化并迅速处理，所以建立产科快速反应团队救治重症孕产妇势在必行。一般来说，RRT由下列4 种成员组成: ①发起者; ②反应人员; ③管理人员; ④质控人员。发起者是可以激活整个团队的人员，包括临床医生、专家或工作人员。某些情况下，患者、家庭成员或者任何了解某个患者病情的相关人员也可以启动一个快速反应团队。定期演练临床常见的突发事件应急演习，可以加强团队成员在危机中实践有效性的沟通及临床各个团队成员的相互理解。有效的演习可以改进标准，提高医疗满意度和患者的预后结局[7]。发展快速反应团队，使用模拟训练,可更快提高应对紧急情况的能力，从而最大限度地改善患者的结局[8]。