■ 赵 佳

（广西天华会计师事务所有限责任公司）

1 引 言

近年来，欠发达地区二级医院发展有所加快，陆续引入信息系统进行管理，但大部分医院仍保持传统的管理观念与管理方式，内部控制缺乏系统性，会计工作与医疗业务管理未有效融合等，这些不足制约着医院业务的发展，本文从会计转型方面对此进行分析。

2 现阶段欠发达地区二级医院会计管理存在的问题

2.1 对会计管理体系认识不足，控制环境不佳

欠发达地区二级医院医疗发展规划与会计管理相分离，医院未建立适合本单位实际情况的会计管理体系及内部控制体系。医院侧重医疗主业，对会计管理体系建设重视程度不足、缺乏整体指导思想，或过分追求经济效益，与改善民生的目标相背离；医院会计人员着重于核算工作，未主动思考会计数据收集、分析对医院管理和发展的作用；医院内控结构松散，无良好的沟通协调和联动机制，制约了会计管理体系的建立。

2.2 财务会计工作与医疗业务未能有效融合

国家近年来制定各项公立医院改革指导政策，但大部分欠发达地区二级医院会计工作并未能结合医疗业务活动、预算及绩效考核等，在医院规划指导、战略支持、决策分析、成本控制以及绩效评价等方面发挥其应用价值。存在问题如下：

（1）收入结构不佳，未能紧跟政策引导。

欠发达地区二级医院收入结构不佳，以检查化验及治疗、手术收入为主，诊查、护理收入比例很小，住院床位配置与病人分布不匹配，病床使用率较低。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）提出“在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例”，但会计控制未能根据患者需求及相关政策引导医院建立以病人为导向的医疗收入结构。

（2）医疗成本控制不善。

欠发达地区二级医院医疗成本控制不善，在采购、领用等方面存在不合理消耗，医疗成本较高。《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）明确提出“到2017年底，前4批试点城市公立医院……百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”，已纳入前4批医改试点城市名单的某县医院，其2017年耗材每百元收入消耗24.60元，耗材比重仍然较大，主要原因为医院未有效控制采购成本，领用管理薄弱，会计控制未起到有效作用。

（3）医疗赔偿占比较大。

欠发达地区二级医院医疗纠纷较多、赔偿金额比例较大。医院按医疗收入的1‰至4‰计提医疗风险基金，但部分欠发达地区二级医院实际发生的医疗赔偿金额达计提风险基金数额的数倍，而医疗赔偿并未影响医务人员薪酬。反映出医院医疗质量欠佳，存在医疗资源不足、医院配置不合理、医疗人员薪酬结构、绩效考核不合理等问题。

2.3 信息系统未能高效运用

现阶段各级医院已基本使用医疗业务管理系统，但部分欠发达地区医院由于资金投入、经验不足、数据量较小等方面的限制，信息系统运用稍显落后。部分欠发达地区医院会计核算系统与医疗管理系统无接口，会计仍然从事大量重复性工作，基本完成会计核算、信息归集的基础工作，而极少投入时间进行信息分析增值之后的预算绩效、成本控制、资金运筹等过程控制及规划指导、战略决策分析等工作，管理会计方面工作基本空缺。

3 欠发达地区二级医院会计转型分析

大型三级医院对基层医疗资源的“虹吸效应”，一定程度上加剧基层医疗资源的紧缺，影响基层医疗质量，在分级诊疗制度中，二级医院的诊治对象主要为区域首诊病人及上级医院转诊恢复期病人。医疗环境变化，需要财务会计向管理会计转型。

3.1 树立管理会计观念，建立健全有效执行的内部控制体系

二级医院必须在保证效益、可持续发展的前提下才能实现公益性，会计管理体系显得尤为重要，必须在全院范围内自上而下树立管理会计观念，建立有效执行的内部控制体系，实现决策、执行和监督的全面控制，加强风险管控及实时监督，积极应对医院经营中存在的运营风险并及时做出运营决策调整，保证会计管理体系的建立。

3.2 进行有效的业财融合

医院会计人员要结合国家医改政策，深入分析医院的内部条件及外部环境，对医院运营过程中出现的重要经济事项进行研究及审查，通过数据提取、汇总、分析，使会计信息增值，为医院管理者进行战略规划决策、开展各项医院管理活动提供依据。建立与医院的战略规划方向一致、与医院结构匹配的全面预算管理与绩效考核体系，制定符合医院现阶段发展的医疗收入、医疗成本、薪资绩效、资产配置、资金需求等的合理预算及绩效考核，引导医疗业务结构、资源配置、融资方式等的调整。督促医院各部门依法依规增收节支、提高效益、合理配置、防范风险，避免和降低财务风险，实现有效的事前、事中、事后控制，起到会计的监督作用。

（1）结合政策调整收入结构，满足人民的健康需求。

近年来国家发布各项医改政策，分级诊疗制度向上转诊机制将得到完善，在医联体中，由于形成上下联动、资源共享的运行机制，双向转诊绿色通道建立，会将更多的普通疾病患者留在县域内就医，疑难重症病人就医比例将降低，接收上级向下转诊康复期病人将增加，可考虑发展医疗卫生与体检、筛查、养老服务、康复护理相结合，既为患者提供便利的基础医疗、护理连续性服务，也为医院盈利效益提供保证。

（2）通过全面预算绩效管理有效控制医疗成本。

将全面成本管理纳入预算与绩效考核，会计人员除了通过内控制度消除成本控制中的盲点外，从采购控制、合同权限管理到入库管理、领用发出等各环节均制定相应的预算绩效控制，加强全员成本控制意识。控制采购价格及医用耗材的使用管理，合理分摊耗费，节约耗用成本，减少不必要的检查、耗材、药品，将有限的资源合理分配，避免过度耗用。

（3）将病人满意度纳入绩效考核。

在绩效考核中，还应将病人满意度、医疗纠纷率等各项财务指标及非财务指标纳入绩效考核，结合风险评估及应对策略进行风险控制，避免医疗纠纷的发生，减少医疗赔偿支出。

管理会计通过梳理关键绩效指标，制定并推行切合实际的绩效评价办法及考核制度，在医院经营过程中进行实时控制，发现数据异常及时查明原因，进行差距分析，提出改进方案，并在下一环节加以执行，调整医疗业务进行中出现的偏差，发挥会计的监督作用，促进管理水平、医疗业务水平和持续发展能力的提升。

3.3 利用信息系统及医联体信息数据的强大支持

在医联体中，县医院可以借力上级牵头医院的信息系统资源和管理经验，提高信息系统使用效率，使会计人员脱离基础的重复性工作，而进行大量的管理、分析类工作，依托医联体的信息技术及经营数据，进行横向、纵向数据分析，找准医院定位，为战略决策提供有力依据。对信息系统建设实施归口管理，将经济活动及其内控流程嵌入单位信息系统中，减少或消除人为操纵因素。

4 结 语

在公立医院综合改革背景下，医院的财务会计必须转型为管理会计，特别是直接影响着基层民生的欠发达地区医院。通过建立健全内控制度、树立管理会计观念，依托医联体的医疗及管理资源，利用信息系统加强会计的管理、监督职能。在大医院虹吸效应大环境中，欠发达地区医院管理会计要协助医院管理者找准发展定位，应对政策导致的短期药品收入减少而医疗保障水平不变的压力，合理配置医疗资源，提供与诊疗服务环境相匹配的战略支持，解决医疗质量、经济效益与公益性之间的矛盾，使医院员工、患者共同受益，维持医院的可持续发展，发挥其在医联体中的作用，达到我国的医疗卫生体制改革目标。