崔 钢，韩 涛，王 奕，张志强，曾木兰

（江西省萍乡市人民医院血管介入外科，江西 萍乡 337055）

深静脉血栓形成（DVT）属于静脉栓塞（VTE）的一种，在血管外科中较为多见，是一种临床疑难病症。深静脉血栓形成对人体的健康造成了很大威胁，深静脉血栓形成的发病率超过0.1%，而在高危人群中的发生率超过1%。而下肢DVT是引发肺动脉栓塞（PE）的主要原因，其中有20%-30%的患者会因PE而死亡，其高发生率应该受到足够的重视[1]。为预防PE的发生，目前我国在临床治疗中多采用留置滤器的手段来预防，然而长期将滤器留置体内也会引发远期的一系列并发症，主要包括滤器移位和血管损伤以及继发性血栓形成等，这类问题已经引发了普遍关注。为有效解决这一问题，目前可回收滤器正在大范围的使用和推广中，能有效预防长期滞留滤器所引发的各类并发症。[2]

1 资料和方法

1.1 一般资料

以我院2017年1月至2019年1月期间收治的100例下肢深静脉血栓形成患者为例展开研究，采用回顾法，按照治疗方式不同分为两组各50例，参照组患者采用国产Aegisy可回收滤器进行治疗，而研究组则采用美国Gunther Tulip可回收滤器进行治疗。所有患者均经影像学检查和确诊，在入院之前并未进行过系统性的治疗。研究组中男26例，女24例，平均年龄为39.24±12.57岁；参照组中男27例，女23例，平均年龄为60.08±15.86岁。研究组中存在慢性心肺疾病史、患有外伤和手术史的患者，而观察组和对照组除此之外还存在脑卒中病史、糖尿病和癌症患者。三组中均存在左下肢、右下肢、双下肢深静脉血栓形成患者。所有患者的基本资料完整，所有临床信息均记录完备，具有较好的研究价值，三组患者的基础资料经对比组间差异不明显，P＞0.05，具有较好的可比性。

1.2 方法

本次研究中参照组使用国产Aegisy可回收滤器，研究组使用美国Gunther Tulip可回收滤器，在使用之前都明确了患者是否存在相关禁忌症[3]。

1.2.1 回收滤器的治疗方法

1.2.1.1 术前准备工作

术前需要告知患者所置入滤器的治疗目的和有可能出现的并发症，打消患者的恐慌心理。为患肢足背静脉建立通路，尽量选择留置针。告知患者需要戒烟戒酒，饮食选择清淡类，将患肢抬高至30°[4]。术前禁止患者及其家属对患肢进行按摩，也不应有大范围的活动，避免出现肺栓塞，用弹力绷带对踝关节以上实施加压，起到阻断患肢浅静脉血液回流的效果。[5]同时，需要对下肢静脉血管进行影像学检查，彩色多普勒超声检查能观测到具体的发生位置、程度和性质以及血流情况等，为手术提供了进一步的参考依据。

1.2.1.2 滤器的置入

首先要确定滤器的置入途径，若患者为单侧下肢静脉血栓形成，则选择健侧；若患者为双侧和单侧下肢静脉血栓形成，如下腔静脉内确定有血栓，便可选择右颈静脉来置入。患者在术中选择平卧位，将手术区域充分暴露，先进性基础性的消毒和准备工作，采用局部麻醉法，对患者的健侧肢体股静脉行穿刺，在长导丝的作用下将输送系统送达下腔静脉处，在置入滤器前需要对下腔静脉和深静脉完成造影，准确测量下腔静脉的直径，观测病变位置是否存在迂曲现象。对双侧肾静脉开口和髂静脉的分叉处进行确认并作出标识，避免滤器在置入中发生血栓脱落的情况，也可预防由于下腔静脉管径较大或者是血管畸形引发滤器移位。打开滤器包装后进行组装，完成后将其置入肝素生理盐水中浸泡，以免在置入后引发血栓。将滤器置入双髂静脉分叉处以上至肾静脉开口以下1-1.5厘米处，确认滤器已经完全打开并且情况良好后对穿刺点实施压迫10-15分钟。[6]

1.2.1.3 可回收滤器的取出

对患者的股静脉行穿刺术并置入回收鞘，对下腔静脉进行造影观测，密切观察滤器捕获血栓的具体情况。经观测如果已经达到了取出标准，则通过回收鞘将套圈器送入，将其套在滤器的尾端回收槽上，再上推回收鞘以便将滤器拽入并固定，最终将其取出。

1.2.1.4 可回收滤器取出后的相关治疗

对于行穿刺的肢体需要制动12小时，对穿刺点进行加压包扎，以免出血。术后需要观察穿刺点是否出现渗血和皮下血肿以及患肢皮肤是否有变色等情况，还要定时测量温度和足背部的动脉搏动状况。穿刺点需要定期消毒并更换辅料，以免发生伤口感染。对固定处的患肢每天进行周经测量，记录患肢的肿胀情况，如肿胀现象严重，则可能静脉回血出现阻碍。患肢的皮肤颜色出现潮红并温度升高，极有可能是发生了感染。

口服华法林不仅可预防滤器周边出现血栓，也能让静脉血栓形成的复发率降低，降低血栓脱落的几率，进而起到预防肺栓塞的效果。在置入滤器一星期后对患者进行造影或是CT检查，依常理推断，或有小血栓通过滤器、周围侧支血管进入到肺动脉，下肢深静脉血栓或是腔静脉血栓也可能会出现上移的现象。所以在取出可回收滤器之前需要通过造影再次确认滤器的捕获情况，确认可回收滤器并未捕获到可引发肺栓塞的血栓或可回收滤器并未捕获到血栓，且血栓小于1厘米，便可取出滤器。若发现了超过1厘米的血栓，由于其存在较大的危险性，可在无溶栓禁忌症的前提下置管溶栓，间隔2-3天便再次造影检查，确认血栓消融后再取出滤器，如果依然未能消融血栓，则需要换成永久性下腔静脉滤器。患者在出院后仍对其进行了至少半年的随访。

1.2.2 置入后的抗凝治疗

两组患者在置入滤器48小时后均采取抗凝治疗，期间需要根据患者的年龄和体重来选择相应的药物剂量，若患者的体重小于50kg或是年龄超过70岁，可使用低分子肝素4000u进行皮下注射，每12小时注射1次；若患者的体重超过50kg或是年龄小于70岁，可使用低分子肝素5000u进行皮下注射，同样为每12小时1次。药物的使用剂量可参照活化部分凝血活酶时间进行调整，凝血活酶的时间参照值为基础值的2倍左右。采用低分子肝素治疗3天后可增加口服药物华法林，初始剂量为每天2.5mg，合用药物时间不短于4天，将凝血酶原时间调整为18-25秒时再坚持用药2天，停止使用低分子肝素。

1.3 统计学运用

本次研究中的所有数据均采用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料用n和%来表示，再用卡方验证，若差异值P＜0.05，则视为有意义的组间对比结果。

2 结 果

经过半年至一年的随访发现，失访率共计为8.3%。研究组患者的深静脉血栓形成复发率为2.0%，而参照组患者的复发率为3.0%，研究组患者的深静脉血栓复发率略低于参照组，P＞0.05。

研究组患者在随访中并未发现肺栓塞现象，肺栓塞的发生率为0.0%，而观察组患者的肺栓塞发生率为1.0%，研究组患者的肺栓塞发生率略低于参照组，P＞0.05，两组患者均出现了轻微的并发症迹象，在治疗干预后已消失。

3 讨 论

患者在入院后都需要长期服用抗凝药物，通常情况下都选择在夜间服用，人体在夜间的血流较为缓慢，将INR控制在2-3之间，需要持续半年到一年时间[2]。出院时应告知患者及其家属相关的注意事项，比如随时观察皮肤和黏膜以及牙龈处是否存在出血现象，一旦发生异常需要立即就医并停止服药。出院后需要定期复查，患肢需采取适当的锻炼，不可长时间站立或从事重体力工作，穿医用弹力袜的时间不得短于半年，并需要戒烟，同时预防感染。随访的内容包括是否出现咳嗽、胸痛和呼吸困难以及患肢肿胀等现象，并了解在滤器置入后患者的抗凝药物服用情况，询问是否存在不良反应等。

临床中主张滤器在置入后的两星期内就实施回收，但实际中在此期间内按时回收的比例并不高，但随着医疗技术的发展，回收技术也在不断的趋于完善和成熟，目前来讲，在错过最佳回收期后仍能达到较高的回收率。美国生产的Gunther Tulip滤器和国产的Aegisy滤器目前在临床中较为常用，可以通过颈或股静脉完成置入，可由颈静脉完成回收，目前的应用越来越趋于广泛。

肺栓塞具有诊断率低和死亡率高的特点，是一种极为危险的高风险疾病，下腔静脉滤器置入在预防肺栓塞上具有理论和实践支撑，目前在临床中的使用越来越普遍[7]。可回收滤器相较于永久性下腔静脉滤器，其捕获血栓效果更好，不会产生后遗症，并且费用更为低廉，其优点和优势对永久性下腔静脉滤器的缺点形成了补充。可回收滤器通常在置入3周后便可取出，而滤器的留置时间越长，就越有可能形成血栓，所以在完成自身使命后即可取出。在下肢深静脉血栓形成后，选择为患者置入可回收滤器能起到预防肺栓塞的效果，让肺栓塞的发生率明显降低，为患者的生命安全提供了基本保障，国产Aegisy可回收滤器与美国Gunther Tulip可回收滤器在预防肺栓塞中并无明显的差异，进口滤器的使用效果略佳。[8]