◆张 迎 李 玫 王 蕾

长期护理是指个体由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损而致使日常生活不能自理，在一个相对较长的时期里，需要他人在医疗、日常生活或社会活动中给予广泛帮助。虽然长期护理可针对任何年龄的人，但通常指的是老年人长期护理，故本报告研究的主要是针对老年人的长期护理服务。截至2018年底，哈尔滨市60周岁以上老年人口为204.1万人，占户籍总人口的22%，高出全国平均水平4.1个百分点、全省平均水平2.2个百分点。其中，80周岁以上老年人口56.2万，占老年人口总数的27.5%；失能半失能老人约20余万人，全市人口结构呈现出老龄化、高龄化、高介护化和空巢化程度不断加剧的特征。预计到2020年，哈尔滨市60周岁以上老年人口占总人口的比重将达到25%，届时需要介护、半介护的老人比重还会大幅上升，失能、半失能老人的护理问题将更为严峻和突出，探索建立独立的长期护理服务体系已势在必行。

一、哈尔滨市长期护理服务开展现状

（一）整合“医养结合”资源，统筹推进长期护理服务体系建设

哈尔滨市作为全国、全省“医养结合”试点城市，把康复医疗、老年护理“医养结合”等纳入全市医疗服务体系建设规划。积极推进分级诊疗和医联体建设，明确医疗机构功能定位，通过有效的双向转诊将二级医院、社区卫生服务中心闲置的医疗资源盘活，建立了三级医院牵头、二级医院联动、社区延续服务的三级康复护理体系。截至目前，全市设置康复医学科的各级各类医疗机构183家，其中二级以上医疗机构72家，基层医疗机构111家。全市依托医疗联合体，将养老机构进行捆绑整合，形成了42个医疗养老联合体；区、县（市）康复医院、护理院22家；已有85家社区卫生服务机构开展了康复医疗工作，占全市社区卫生机构的75.9%。

（二）完善政策措施，扎实推动长期护理服务开展

按照国家《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，2015年哈尔滨市启动“医养结合”试点工作，原卫计会同民政、财政、人社等有关部门先后制定印发《哈尔滨市推行“医养结合”试点工作实施方案》《哈尔滨市关于加快推进养老服务业发展实施意见的实施细则》等系列文件，通过推动“医养结合”、完善医疗养老联合体和养老机构体系建设，有力地推进了哈尔滨市长期护理服务工作的开展。全市已有120余家50张床位以上的养老机构通过内设医疗机构或与附近的医疗机构签约合作等方式为入住老人提供医疗卫生服务。

（三）创新服务模式，不断扩大长期护理服务供给

一是鼓励社会资本针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办“医养结合”机构及老年护理、康复医疗等专业医疗机构。二是鼓励医疗机构开办养老机构、托管养老机构或转型为能够同时开展医疗卫生和养老服务的护理院或养护院。三是支持养老机构设置医疗机构。四是探索开展“互联网+医疗+康复+养老”服务。南岗区成立全省首家“家约医护”平台，以基层卫生服务机构为依托，精准对接用户需求，有效扩大了市场化服务供给。

（四）推进延续护理，将长期护理服务延伸至社区、家庭

一是住院护理服务延伸至社区、家庭。鼓励有条件的医院以患者为中心，以实施长期护理服务为内容，为出院患者提供延续性护理服务。二是医疗照护服务延伸至社区、家庭。全市112个社区卫生服务中心全部与辖区日间照料机构签订健康管理服务协议。三是家庭医生签约服务。以老人为重点人群，提供上门服务、预约服务、转诊服务等，引导居民签约和患者流向基层。全市已组建服务团队971个，通过落实系列减免优惠政策和提供差异化服务，吸引老年人参与签约。

二、哈尔滨市长期护理服务体系在建设中存在的问题及成因

（一）长期护理服务供给不足，医疗与养老融合度不高

1.家庭长期护理功能逐渐弱化。受传统文化影响和自身经济条件所限，家庭护理服务仍是老年人长期护理的主要模式，配偶、子女等亲属是提供老年人长期照护服务的主要人力资源。但随着经济社会的发展和家庭结构的小型化，家庭照护难以满足老人的长期护理需求，寻求家庭之外的长期护理模式呼声愈来愈高。

2.社区长期护理承载力不足。目前哈尔滨的居家养老和公共卫生服务在城市社区已普遍开展，但大多社区主要为老年人提供活动场所、日常生活照料、输液、常规检查等最基础的医疗服务阶段，能够为居家老年人提供上门巡诊、家庭病床、社区护理、康复指导等医疗服务的“医养结合型”社区还十分有限。

3.机构长期护理供给不足。从养老机构床位供给看，截至2018年底，哈尔滨市共有养老机构床位51792张，平均每千名老人拥有床位25.3张，与国家“十三五”规划每千名老人拥有35～40张养老床位的目标差距较大。从供给结构看，哈尔滨市养老与医疗融合度不高，特别是面向失能、失智等特殊群体老人的集“医养护康”四位一体的养老服务机构更是严重缺乏。目前，全市仅有18家养老机构内设医疗机构，92家医疗机构开展养老、康复、护理服务，全市康复、“医养结合”床位6874张，仅占养老床位总数的13.2%。

（二）医保支付体系不健全，长护保障制度待完善

1.医保体系存在制度壁垒。机构护理方面，申请城乡医保定点机构的门槛较高，让很多“医养结合”养老机构难以企及。同时，已经纳入医保定点的医养型养老机构，启动医保条件严苛，参保老年人必须入住养老机构的医疗护理床位方可享受医保待遇。社区护理方面，居家养老服务中心与社区卫生服务中心合作，推行家庭医生签约服务，由于此项服务未纳入医保报销范畴，老人无法使用医保支付医疗费用。此外，社区医院与大医院的医保药品目录不统一，转诊患者在上级医院可用医保报销的药品，到社区医院后不予报销，不仅加重患者的经济负担，也在一定程度上制约了分级诊疗制度的实施与推进。

2.长期护理保险制度尚未建立。目前养老院照护一位失能、半失能老人的费用在5000～6000元，超出绝大多数老人的承受能力。为解决失能半失能老人的就医、康复及生活照料所带来的高额费用问题，上海、广州、青岛、长春等城市自2016年下半年起相继探索建立长期护理保险制度，而哈尔滨市到目前为止尚未启动针对高龄、失能、半失能老年人的长期护理保险制度试点工作，使老年人群体面对失能风险时缺乏抵御风险的能力。

（三）护理人员职业素质低，专业医护人才匮乏

1.养老护理人员职业素质低。目前哈尔滨市养老服务机构中的护理人员大多是城市近郊和农村的“4050”女性，并未接受过专业的岗前护理培训，普遍缺乏医疗护理知识和技能，难以提供康复护理、医疗保健等专业服务。即便如此，招聘和留住养老护理人员仍较为困难。究其原因，主要是由于养老护理工作社会地位低、工作苦累脏，工作强度大，薪酬待遇低，并且多数民办养老机构不愿为护理人员办理基本养老保险和医疗保险，致使养老护理人员流失率非常高。

2.专业医护人才短缺。“医养结合”型养老机构，由于工资待遇较低、事业发展空间相对较小、工作氛围较为压抑等诸多因素，不仅专业医护人才匮乏、流动性较大，也很难吸引到高端管理人才和专业医护人才，严重影响了“医养结合”养老服务质量的提升和“医养结合”养老模式的发展。

（四）顶层设计不完善，政策指引不明确

1.顶层设计不到位。由于老年护理被隐含在全市医疗、养老格局之中，目前哈尔滨市虽有“医疗机构设置”的整体安排，确立了康复和老年护理服务体系建设的优先发展战略，但没有针对性的长期护理发展规划，导致长期护理的总体发展目标不明确，长期护理服务业发展受到阻碍。同时，在《哈尔滨市城市总体规划（2011—2020年）》中指出养老用地主要集中在城市新区，但对养生养老产业布局、项目规划、“医养结合”基础配套设施等方面缺少明确设计。长期护理服务供给缺乏有效的行业准入和退出标准、养老护理服务收费标准、护理服务岗位专业标准和操作规范。

2.政策指引不明确。由原卫计、民政、人社等部门联合制定印发的《哈尔滨关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》（以下简称《实施意见》）中，未对养老机构开设医疗机构的运营补贴、土地供应、税费优惠、投融资等方面提出系统和明确的扶持政策。同时，《实施意见》虽鼓励医护人员为社区高龄、重病、失能、半失能老人提供上门巡诊、家庭病床等服务，但对上门医疗的责任划分却无明确规定，由于医生少、风险大，导致签约易、履约难，上门医疗“有名无实”。

3.护理补贴政策覆盖面窄。2015年，哈尔滨市扩大失能老人护理补贴政策覆盖面，将范围扩大至全市低保、低收入家庭的60周岁以上失能、半失能老人，但补贴发放首先看是否在低保、五保范围内，再去判断是否失能，并非把失能作为判定的先行条件，大部分失能、半失能老人无法获取护理补贴。同时，护理补贴的力度小，低保家庭的失能、半失能老人每月分别只有150和100元的护理补贴；低收入家庭的失能、半失能老人每月分别只有100和50元的护理补贴，护理补贴不足以支撑失能、半失能老人主动购买长期护理服务。

（五）管理体制不顺，行业监管缺位

1.管理主体不明晰。长期护理服务涉及卫健、民政、社保、财政等多部门，职责分工各有侧重，养护型养老机构的审批、护理津贴发放等职能归属民政部门；医护型老年护理院认定、家庭病床管理等归口卫健部门；城乡医保定点的认定、医保报销由社保部门管理；财政部门负责财政拨款和专项资金补贴等，由于没有明确的牵头管理部门，在政策落实和推进中易出现“多头管理”或“多头不管”的局面，影响护理资源的有效整合，对“医养结合”模式的推进造成困难。

2.行业监管乏力。由于没有明确的牵头管理部门，难以形成有效的监督管理机制，极易出现重复监督、意见不一，甚至出现监管盲区的现象。此外，护理服务管理标准的缺失，导致对护理服务费用的控制、服务质量和服务行为的监管不到位。

三、建立完善哈尔滨市长期护理服务体系的对策措施

（一）强化顶层设计，构建全方位、全周期的护理服务体系

1.加强统筹规划。按照国家及省、市出台的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》要求，将长期护理服务体系建设纳入全市卫生计生事业和健康服务业发展规划，根据不同人群的护理服务需求和供给情况，按照护理资源配置要求，制定哈尔滨长期护理服务规划，确定各级各类护理机构规模和布局，构建起以机构护理为支撑、社区护理为平台、居家护理为基础的长期护理服务体系，努力形成覆盖治疗期住院、康复期护理、稳定期照料、终末期关怀的全方位、全周期的护理服务格局。

2.完善机构护理服务体系。鼓励和扶持闲置或利用率较低的医疗资源转型为针对高龄、重病、失能、半失能老人的护理院、康复院和临终关怀中心等专业医疗养老机构；支持有条件的医疗卫生机构根据服务需求设置老年养护、临终关怀床位，开办养老机构、托管养老机构或转型为康复、老年护理等接续性医疗机构；鼓励有条件的养老机构根据服务需求和自身能力，内设医务室、护理站，开展医疗卫生服务，不具备条件的养老机构应与医疗机构签约合作，通过建立医疗养老联合体、签订机构间协议合作机制，为养老机构的老年人提供健康咨询管理、预约就诊、中医养生保健等服务。鼓励慈善机构、基金会、其他社会组织和个人通过市场化运作方式，举办“医养结合”机构。

3.完善社区护理服务体系。整合社区医疗卫生资源和日间老人照料中心资源，根据社区居民需求和社区卫生服务机构自身特点，通过免费提供社区闲置用房和政府购买服务的方式，打造“医养护”一体化的养老服务中心。同时，推进家庭医生、家庭病床制度建设。发挥社区与老人距离近、接触密的优势，依托社区居家养老服务信息网络平台，推动社区卫生服务机构以失能半失能老人、慢性病人为重点服务人群，建立老人健康档案，并提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、家庭护理等延伸性医疗服务，实现基层医疗卫生机构与社区养老服务机构的无缝对接。推广南岗区“家约医护”的经验，以基层医疗卫生服务为依托，大型综合医院为支撑，商业保险为保障，对接全市医疗卫生机构、居家养老信息网络平台数据，实现医疗健康信息互通共享，提高失能、半失能老人居家护理的质量。

（二）健全医疗保障体系，完善长护保障制度

1.打破医保制度壁垒。医疗保障部门应根据养老机构开办和内设医疗机构特点，简化审批手续，将符合条件的养老机构按规定纳入医保协议管理范围；建立家庭病床、上门医疗服务的医疗保险报销制度，将失能、半失能老年人接受家庭医生签约服务和家庭病床医疗服务产生的费用纳入医保统筹基金支付范围，以减轻失能、半失能老人的经济负担，促进社区医疗卫生服务工作的开展。

2.探索建立长期护理保险制度。借鉴青岛、长春等兄弟城市的经验和做法，根据哈尔滨市的经济发展水平和财力状况，以城镇基本医疗保险为平台，以长期处于失能状态的老年参保人群为保障对象，适时开展长期护理保险制度试点工作，将需要长期护理的失能、半失能老人的护理费用纳入医保报销范畴。并根据哈尔滨市冬季寒冷极易引起心脑血管等慢性病急性发作，老人失能半失能的风险较大的现实情况，在长期护理险中适度放开此类药品目录和服务项目，以切实保障失能人员特别是失能老年人的基本生活权益。保基本的同时，还应发挥商业保险的风险分担作用，引导商业保险公司开发适销对路的长期护理保险产品和服务项目。通过建立健全护理保险制度，撬动“医养结合”的各方资源，推动养老服务与医疗卫生的深度融合。

（三）加强人才培养培训，推进护理服务队伍职业化、专业化

1.建立护理服务人才孵化制度。在市属高等院校、中等职业学校的专业教学中开设老年服务与管理、康复护理等养老照护服务相关专业，加快培养老年医学、康复护理、中医保健、心理咨询和社会工作等方面的专门人才。创新激励机制，建立护理专业与管理类专业毕业生到“医养结合”养老机构入职奖补制度，鼓励医学类大专院校毕业生进入护理服务企业和机构就业。

2.建立完善护理员培训和评价机制。严格执行国家新近颁布的《养老护理员国家职业技能标准（2019版）》，将养老护理人员的职业技能培训，纳入全市城乡就业培训体系，以政府资助的方式，依托市属中高等院校和职业技能培训机构，免费对现有养老护理人员进行专业培训和职业技能鉴定。支持农村转移劳动力、城镇登记失业人员和就业困难人员参加护理员培训，从事长期护理服务工作。持续推进护理员持证上岗制度，畅通养老护理员职业发展通道，逐步实现护理人员的职业化、专业化。同时，建立养老护理员入职补贴和岗位津贴制度，将养老护理员薪酬待遇与职业技能等级挂钩，促进养老护理人员的技能等级和收入水平同步提升，以增强养老护理员的职业吸引力。

3.健全“医养结合”机构医护人员的职业发展制度。建立健全“医养结合”养老机构医护人员职称评定、继续教育工作机制，确保在“医养结合”养老机构工作的医护技术人员执行与医疗卫生机构医护人员相同的执业资格、注册考核制度，享受同等的职称评定、继续教育、职业技能培训等方面的待遇。鼓励卫生专业技术人员转岗长期护理服务行业，在专业技术职称评定、岗位聘用、绩效工资分配等方面给予政策扶持。

（四）完善政策措施，构建长期护理多元化筹资机制

1.加大政策扶持力度。首先，完善政策配套。研究出台独立的促进长期护理服务发展的政策措施，及支持医疗机构转型、养老机构开设医疗机构在税费优惠、财政补贴、土地供应、人才培养等方面的配套政策，鼓励和吸引社会力量介入长期护理服务。其次，整合高龄津贴、护理补贴等制度，根据哈尔滨市财力状况，适时做好失能老人护理补贴的提标扩面工作。

2.构建多元化筹资机制。优化财政支持长期护理服务业发展的支出结构，探索建立产业基金，采取公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，吸引更多的社会资本参与到长期护理服务设施建设和运营管理中来，弥补现阶段社会保障能力的不足。鼓励和引导各类金融机构创新养老服务金融产品供给和服务方式，拓宽信贷抵押担保物范围，研究开发适合老年人的储蓄、保险、投资、以房养老等金融产品，加大金融对养老长期护理服务的支持力度。

（五）理顺体制机制，加强行业监管

1.健全政府管理体制。明确长期护理服务的主管部门，及卫健、民政、社保、财政等部门的职能定位与权责划分，使各部门在推进长期护理服务体系建设中，各司其职且相互配合，进一步形成分工明确、协调推进护理服务发展的长效机制。在具体执行上，民政与卫健部门应相互配合，明晰自身的责任范围，及时有效予以资格审查、准入许可处理；财政部门应根据国家相关的优惠政策，对新成立、符合优惠条件的养老机构或护理院进行相应的财政补贴；社保部门应根据入住老人的医疗保险情况，提供医保报销范围与报销比例方面的建议；市场监督管理部门应积极配合卫健、民政等部门依法加强对登记注册的劳务派遣机构、家政服务机构的监督管理。

2.建立长期护理服务监督评价机制。科学制定长期护理服务的服务标准和管理规范，明确建设标准、收费标准及设备配置等评价指标，定期对长期护理服务主体的服务供给能力进行监督检查和考核评估，对服务不到位、管理不规范的及时发现并落实整改，奖惩结合、以奖代补，营造公平的竞争环境，促使长期护理服务供给主体提高照护服务质量，切实保障失能老年人的基本权益。