马莹莹 彭 韶 储卫红 高艺伟 张 曼 徐莉燕 高 源 苗雪艳

郑州大学第一附属医院（河南郑州 450052）

川崎病（Kawasaki disease，KD）是以全身血管炎为主要病变的急性自限性疾病，其病因及发病机制尚不完全明确。国外研究认为，对于易感儿童，随着时间的推移环境变化影响KD 发生[1]，亦有学者认为感染是主要原因[2]。尽管治疗方法的提升降低了KD 病死率，但目前KD 仍然是儿童获得性心脏病的主要病因，所以早期诊断尤为重要。特别是近年来关于不完全KD（incomplete KD，IKD）及KD休克综合征（KD shock syndrome，KDSS）报道明显增多。现回顾分析近期郑州大学第一附属医院收治的以发热、黄疸为首发症状的2 例不完全KD 患儿的临床资料，并复习国内外相关文献。

1 临床资料

例1，男，3岁9个月，以发热、皮肤黄染3天入院。入院体格检查：精神差，全身皮肤黏膜黄染，无皮疹，可见卡疤，局部无红肿，左耳后可见一3.5 cm×5 .0 cm肿物，表面红，压痛明显；左侧上睑下垂，双侧球结膜充血；肝脾肋下未触及；颈软，双侧巴氏征阴性，无手足硬肿，余未见明显异常。入院实验室检查：血常规白细胞计数（WBC）15.60×109/L，血红蛋白（Hb）115.0 g/L，血小板计数（Plt）324×109/L，中性粒细胞（N）96.5%，淋巴细胞（L）2.7%，C-反应蛋白（CRP）161.73 mg/L；血沉（ESR）66.00 mm/h，降钙素原（PCT）8.56 ng/mL；丙氨酸氨基转移酶86 U/L，总蛋白60.20 g/L，白蛋白28.7 g/L，总胆红素126.50 μmol/L，结合胆红素93.40 μmol/L，N端脑利钠肽8 130.17 pg/ mL。病程第5天，患儿左侧巴氏征阳性，行腰椎穿刺术，脑脊液常规生化、腺苷脱氨酶、抗酸染色、甩片、墨汁染色均阴性；培养阴性。骨髓细胞学检查示感染骨髓象。病程第7 天，患儿现舌乳头突起。彩色多普勒超声心动图示心脏冠状动脉未见扩张（左冠状动脉开口处内径2.3 mm，右冠状动脉开口处内径1.9 mm），胆囊壁增稍厚、毛糙；双侧颈动脉鞘颌下区多发淋巴结肿大。考虑IKD。给予静脉用丙种球蛋白（IVIG）2 g/kg，仍有发热。病程第9天，追加IVIG 2 g/kg，并给予甲基泼尼松龙治疗，30 mg/次，q12h，并规律减量。病程第12天，体温逐渐降至正常，黄疸消退。甲基泼尼松龙减量为30 mg/次，qd。病程第13天，患儿双手指端及肛周出现蜕皮。病程第14 天，患儿上睑下垂无好转。头部磁共振成像示双侧侧脑室后角旁异常信号，考虑髓鞘化不良？缺血？炎症？双侧大脑半球脑沟稍宽；脑磁共振血管造影未见明显异常。眼科会诊考虑存在动眼神经麻痹。复查血常规：WBC 19.20×109/L，Hb 109.0 g/L，Plt 858×109/L，L 61.3%，N 28.6%，ESR 86.00 mm/h，CRP 29.60 mg/L。彩色多普勒超声心动图示左、右冠状动脉开口处及左前降支内径增宽（左冠状动脉开口处内径4.9 mm，内径较宽处5.8 mm，左前降支内径4.1 mm，右冠状动脉开口处内径3.6 mm）。糖皮质激素改为口服，并逐渐减停，总疗程2周。出院后1 个月复查彩色多普勒超声心动图示左、右冠状动脉开口处及左前降支内径增宽（左冠状动脉开口处内径4.4 mm，左前降支内径4.2 mm，右冠状动脉开口处内径3.7 mm）。随后1个月随访1次，6个月后2个月随访1次，现随访1年9个月，患儿冠脉未恢复。

例2，女，10岁，以发热、皮肤黄染3天入院。入院体格检查：收缩压/舒张压（SBP/DBP）102/58 mmHg，急性面容，全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹及出血点，可见卡疤，局部无红肿，巩膜轻度黄染，结膜稍充血，右侧耳后可见大小约5 cm×6 cm肿物，表面发红，触痛明显；全腹轻压痛，右上腹明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及；无手足硬肿，余查体未见明显异常。入院实验室检查：血常规WBC 33.4×109/L，Hb 111 g/ L，Plt 313×109/L，N 94.6%，L 3.8%；丙氨酸氨基转移酶83.50 U/L，天冬氨酸氨基转移酶68.50 U/L，谷氨酰转肽酶210.00 U/L，总蛋白60.60 g/L，白蛋白28.30 g/L，球蛋白32.30 g/L，总胆红素77.20 μmol/L，直接胆红素71.50 μmol/L，间接胆红素5.7 μmol/L；CRP 81.58 mg/L，ESR 55.00 mm/h，PCT 4.10 ng/mL，凝血酶原时间15.50 s，凝血酶原时间活动度63.00%，纤维蛋白原6.36 g/L，D-二聚体0.38 mg/L。彩色超声示左侧腹节段性肠壁增厚；双侧颈部多发肿大淋巴结。彩色多普勒超声心动图、腹部彩超未见明显异常。病程第4 天，病情持续进展，监测血压，SBP/DBP 低至65/32 mmHg，考虑存在感染性休克转至重症监护病房。病程第6天，腹部彩色超声示腹腔积液，胆囊体积增大并沉积物。胸腹部CT示腹盆腔积液，直肠下段高密度影，胆囊体积增大，两侧胸腔积液。腹部增强CT示肠腔积气积液，考虑肠梗阻；胆囊体积明显增大，脾大，双侧髓质海绵肾。考虑诊断：急性胆囊炎并感染性休克。立即行紧急腹腔镜下胆囊切除术，胆道造影术。胆囊切除物病理结果示慢性胆囊炎。术后患儿仍有间断发热，血压不稳定。病程第12天出现四肢指端及肛周蜕皮，考虑不完全KD。应用IVIG（2 g/kg）1 次，体温恢复，血压无异常，黄疸逐渐消退。病程第16天，复查血查规：WBC 10.00×109/L，Hb 84.0 g/L，Plt 753×109/L，L 67.1%，N 22.1%，CRP 16.58 mg/L，ESR 75.00 mm/h。彩色多普勒超声心动图示左、右冠状动脉开口处及左前降支内径增宽（左冠状动脉开口处内径4.8 mm，前降支起始处内径约4.2 mm，右冠状动脉起始处内径约3.9 mm）。出院后1个月随访复查彩色多普勒超声心动图示左、右冠状动脉开口处及起源（左冠状动脉开口处内径3.2 mm，前降支起始处内径约2.7 mm，右冠状动脉起始处内径约2.2 mm）。出院后3个月、6个月、1年随访，患儿冠状动脉内径均无异常。

2 讨论

近年来有关IKD及KDSS的报道逐渐增多，本组2例患儿早期均无KD典型临床表现，均以发热、黄疸为主要表现，并分别出现动眼神经麻痹、KDSS。

IKD 发生率为15%～36%之间，在小于1 岁和大于5 岁的患儿中较多见[3-4]。IKD 的早期临床表现除KD典型表现外，更易合并消化系统、呼吸系统及泌尿系统症状，增加IKD早期诊断难度[5]。参照2004年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合制定IKD 诊断治疗指南，除发热5 天或以上外，应具有至少2 项KD 主要临床表现，并具备炎症反应指标明显升高，并除外其他疾病时，需考虑IKD。本组例1患儿亦符合难治性KD、IVIG 抵抗诊断，猜测动眼神经麻痹可能与高免疫炎症反应有关。

KDSS 多发生在KD 急性期早期，发生率约7%，以病情转变迅速，较高病死率引起广泛关注。KDSS指病程中出现血流动力学不稳定的KD，即在诊断KD的基础上，收缩压持续低于同年龄儿童正常收缩压低值的20%或以上，或合并组织低灌注的临床体征，需扩容处理或依靠血管活性药物才能将血压维持在正常范围。KDSS 发病机制暂不明确，可能与炎症因子释放、血管外周阻力降低、心肌功能障碍和毛细血管渗漏等相关[6]。国内报道KDSS 发生时间为发热后（5.5±2.1）天[7]，国外报道在病程1 周内[8]。目前研究认为，KDSS以5岁以上女孩多见，其炎症反应标志物（如WBC、CRP、PCT）更高；半数对首次IVIG无反应，更易出现胃肠道症状[9]。KDSS急性期冠脉损伤与IVIG 抵抗有关。本组例2 患儿在大剂量IVIG 冲击2次后采用糖皮质激素治疗病情好转。2019年上海有报道 联合体外膜肺治疗KDSS合并心源性休克[10]，国外亦有持续血液透析联合血浆置换成功治愈KDSS的报道[11]。

KD 合并其他脏器损伤的报道逐渐增多，其中肝损伤因感染与药物原因在疾病早期容易被忽略。本组2例患儿的肝损伤均发生在IKD早期，早于皮疹、结膜充血、口腔及眼部黏膜充血、口唇皲裂、杨梅舌典型症状，且均表现为黄疸。儿童肝脏储血量和血流量较成人多，含氧量和对氧需求量较高且较为敏感，容易受各种因素影响，如缺血、感染等，导致肝细胞肿胀、变性、坏死等，并造成肝功能损伤。

综上，IKD需要早期识别和早期诊断。对于发热、淋巴结肿大伴肝功能损害（肝酶学异常、黄疸）、胃肠道症状者，也应注意KD可能，同时高度警惕KDSS。