《2019年欧洲肝病学会临床实践指南：职业性肝病》摘译

2020-02-28李帆，王帅

临床肝胆病杂志 2020年2期

李帆，王帅

解放军总医院第七医学中心全军肝病治疗中心，北京 100700

1 概述

许多化学物质(包括化学试剂、杀虫剂、金属等)均与职业性肝病(occupational liver disease,OLD)有关，工作场所的暴露几乎涉及所有急、慢性肝病，但OLD的发病率及流行病学相关数据目前仍非常有限。OLD可缘于偶发事件或低剂量长期暴露，前者虽易于识别但发病率低，而后者虽相对常见，但因其发病隐匿、无明显症状及常见临床指标多正常，同时存在较多的混杂因素而易被忽略。此外，特异的毒性检测往往难以实现，组织学检查可能无法揭示病因，而体内化学物质的剂量通常也并非决定性因素。综上，OLD的诊断颇具挑战性，它是一种排除性诊断，需要进行跨学科思维。本指南中对于肝损伤的分类部分参考了药物性肝损伤分类方法，即严重程度分级诊断。同时，本指南也提出了化学物品肝损伤的预防标准。

2 引言

与处方药、中草药、饮食添加剂等所致的肝损伤类似，职业/工作环境暴露可导致肝损伤，涵盖整个肝脏疾病谱。然而，肝病专家对于此类特殊病因的肝损伤重视不够，OLD的患病率及发病率仍不明确。近些年，由于工作环境的改善和健康、防护方面的进步，高收入国家的急性肝损伤发生率似有下降。机械清洗、保养、维修等导致的非常规接触及偶发的泄露可导致肝病，同时，OLD潜在的新病原如空气污染中的颗粒物及越来越多的纳米材料等亦开始显现。此外，由于缺乏特异体征和敏感的生物学标志，OLD的临床诊断仍极具挑战。医务工作者获得性病毒性肝炎也可诊断为OLD。本指南则主要针对化学物质引发的肝损伤。

目前尚缺乏观察性研究及系统性回顾、荟萃分析的数据，因此根据牛津循证医学中心对这些证据和建议进行了分级。该中心根据诊断、患病率、病因学对证据进行评估，得到预测性或预防性分类，尽管证据尚无定论，但仍可产生推荐等级。遵循欧洲肝病学会临床实践指南的最新建议，欧洲肝病学会理事会专家组包括肝病学、毒理学、药理学、病理学、职业医学及流行病学等各方面专家，按照2年授权举行了3次面对面会议，按要求申明利益冲突，并在需要时达成共识，由欧洲肝病学会理事会批准。该临床实践指南数据基于2018年12月以前PubMed和Cochrane数据库。尽量以现有出版物为基础，如缺乏，则提供个人观点或经验。

3 流行病学

尽管工作场所(如农场、医院、洗衣店、化工厂等)存在多种可能具有肝毒性的化学物质，但OLD发病率仍不明确。附录1总结了主要结论和建议的摘要。

附录1 OLD的流行病学研究概述

3.1 非恶性肝病在来自中国台湾对13 700名工人的人口调查中，蓝领或不熟练的工人“肝脏疾病”的患病率更高，因其吸烟和饮酒比例高，因果关系不确定。一项来自韩国的队列研究中，低社会阶层职业工人的肝脏非肿瘤性疾病死亡率明显高于高社会阶层职业工人。1981年加利福尼亚的数据显示，在某些低社会阶层的职业中，肝硬化导致的死亡率很高。一项对英格兰和威尔士全国死亡数据的分析发现，在公务员、酒吧工作人员以及男性海员、厨师中，肝硬化的死亡率升高。总体而言，这些发现表明不良生活方式与低社会阶层有关，尤其是酗酒和吸烟，这些因素可能与职业毒素并存。

但上述结论面临的问题是存在混杂因素。由于难以调整协变量和混杂因素，因此现有数据不足以提供建议。

3.2 肝恶性肿瘤

3.2.1 氯乙烯单体与肝血管肉瘤及肝细胞癌的相关性尽管高氯乙烯单体暴露与肝血管肉瘤有明确的因果关系，但其与肝细胞癌的联系尚不确定。

推荐意见：对于过去(即1970年代中期前)暴露于高水平氯乙烯单体的工人(按其职称定义，如接触反应堆清洁工等)，应通过超声监测新发的肝肿瘤(D级)。证据：来自2级研究(历史队列研究)的推论。

3.2.2 与肝癌的相关性尚存争议的因素

3.2.2.1 三氯乙烯和四氯乙烯(或过氯乙烯) 三氯乙烯主要用于金属零件脱脂和干洗，高剂量的三氯乙烯可诱发大/小鼠多种癌症，包括肝/肾肿瘤和淋巴瘤。基于人口普查职业信息，4个北欧国家医疗记录关联研究提示三氯乙烯或四氯乙烯的职业暴露与肝细胞癌之间的联系。美国一项包括18个研究的系统回顾性研究采用了不同的暴露评估方法，未发现一致性关联。

3.2.2.2 多氯联苯对多氯联苯的职业暴露的荟萃分析包括4项调查，未提示其与肝癌的显著相关性。流行病学证据尚不支持多氯联苯暴露与肝癌风险之间的相关性。然而目前基于有关黑素瘤研究的证据，国际癌症研究中心将多氯联苯列为第一类“对人类致癌物”。

3.2.2.3 农药在农业健康研究队列中，甲草胺(一种除草剂)使用者存在较高的肝细胞癌风险。其他除草剂和农药有时与肝功能和酶的轻微变化相关，也与肝细胞癌风险有关，但证据不一致。中国人群基于生物标志物的研究表明，某些有机氯试剂(主要是二氯二苯基三氯乙烷)可能会增加患肝癌的风险。

3.2.2.4 各种工作一项包含超过800例韩国人群的11年队列研究显示，在低社会阶层的男性和女性中，肝癌和肝内胆管癌的死亡率均较高。同样，对英格兰和威尔士的国家死亡率数据进行的分析表明，男性厨师和厨房搬运工、餐饮业者、公共服务人员和酒吧工作人员以及海员的肝癌死亡率更高，这可能与这些从业者饮酒水平较高有关。还有许多研究亦得出类似结论。

现有证据不支持对接触三氯乙烯和其他氯化溶剂、多氯联苯以及农药的工人进行肝癌筛查。

4 职业环境

工作场所接触的多种化学物质与肝损伤有关。表1列出了化合物及其相关的疾病表现，表2将这些化合物与其主要用途联系起来，并进一步与接触(或可能接触)这些化合物的职业联系起来。

推荐意见：建议为可能接触肝毒性化学物质的工人提供一份工厂所用化学物质的清单。此类文件应主动提供给工人(D级)。证据：5级(专家意见)。

5 OLD的宿主风险因素

许多工业化学品均属于“固有的”肝脏毒性物质，其肝毒性具有可预测性和剂量依赖性，可直接(或激活为有毒代谢物)导致肝损伤。而氯烷或扑热息痛是否导致肝损伤，个体易感性则至关重要。因此，风险评估还应考虑到宿主与环境的相互作用，这很可能会影响肝损伤的严重性，并增加OLD诊断的复杂性。

表1 工作场所相关毒物导致肝损伤的病理类型及形态学特征

注：TAFLD，毒物相关脂肪性肝病。

5.1 年龄和性别年龄在对药物和外源毒素的敏感性方面起着重要作用。人体成分随年龄的变化而变化，随年龄增加(尤其是女性)，脂肪组织的百分比更高，亲脂性化学物质会增加肝损伤的风险。然而，年龄作为OLD风险的净效应尚不明确。

5.2 药物-化学品相互作用肝细胞色素P450同工酶负责大多数药物和与职业相关化合物的氧化代谢。同时服药并暴露于化学品中可直接或通过活性代谢产物诱导或抑制微粒体活性，从而改变药物或化学品暴露的效果。因此，须重视工作场所药物/外源化合物相互作用的重要性。此外，还须重视职业工人同时接触多种化学品时可能发生的外源相互作用。

推荐意见：护理人员及接触肝酶诱导剂和(或)使用酶诱导药物的工人应了解与抗惊厥药物可能存在相互作用的可能性(C级)。证据：4级(病例队列研究)。

5.3 代谢途径的遗传变异参与外来物质代谢(氧化和解毒)酶的编码基因具有遗传多态性，这会导致药物水平的不同，继而引起药物效应的变化，这可能是另一个决定化学性肝病易感性的因素。根据国际职业卫生委员会发布的道德规范，进行基因检测选择高风险人群应视为不道德的。相反，建议改善职业工人的工作环境。

表2 工作场所相关毒物概述和主要用途

5.4 酒精目前一致认为，饮酒等社交习惯会加重或增强与职业暴露相关的化学物质的毒性作用，从而在确定职业暴露的影响(如脂肪肝)时成为混杂因素。饮酒可以提高服用药物的肝毒性作用，其机制涉及细胞色素P450系统(CYP)，特别是CYP2E1同工酶。酒精对职业接触四氯化碳及其他细胞色素P450酶激活的化学物质具有明显的增效作用。

推荐意见：主治医师应告知护理人员和工人，酒精可能造成肝脏损伤，并有可能由于职业暴露而增强肝脏毒性(C级)。证据：从2项研究中推断(结果研究和机制研究)。

5.5 既往肝病

由于接触职业毒素可能会使潜在的肝脏疾病恶化，因此评估患者的肝脏功能状态非常重要。但是，潜在的肝脏疾病是否会增加个体对职业性化学品的敏感性目前临床数据很少。

5.5.1 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) NAFLD是世界上最常见的肝脏疾病，是肥胖和代谢综合征的肝脏临床及病理表现。目前认为， NAFLD患者的CYP2E1上调，有利于将毒素代谢为反应性代谢产物，最终会增加毒物相关脂肪性肝炎(TASH)发生的可能性。

推荐意见：主治医师应建议存在典型脂肪肝职业危险因素的从业者针对NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及酒精性脂肪性肝病(AFLD)/酒精性脂肪性肝炎(ASH)进行基线筛查，并密切随访(D级)。证据：5级(专家意见)。

5.5.2 病毒性肝炎目前，慢性乙型肝炎患者病毒血症可以得到抑制，而丙型肝炎患者已可治愈。尽管如此，患者肝脏的残留病变(纤维化、脂肪变性)仍然存在。HCV可提高糖尿病、胰岛素抵抗和NAFLD的发病风险，HBV感染与NAFLD之间也存在复杂的相互作用。虽然部分接受替诺福韦治疗的慢性乙型肝炎患者病毒已得到抑制，但肝纤维化并未消退，这可能与其合并NAFLD相关。同样，暴露于职业性化学物质的患者中，对酒精超量摄入者应进行详细调查，因为酒精摄入会增加AFLD或ASH的风险。

推荐意见：建议对治愈的丙型肝炎患者或得到控制的慢性HBV感染者以及临床资料提示NAFLD/NASH、AFLD/ASH的工人进行NAFLD/NASH、AFLD/ASH和(或)残余纤维化的筛查，以便更准确地评估其接触化学品时的风险(D级)。证据：5级(专家意见)。

6 OLD肝损伤的定义

6.1 急性肝损伤的生化定义由于接触职业性化学品和药物诱发肝损伤的临床及病理学特征与药物性肝损伤类似，因此可以采用药物性肝损伤的一致标准进行评估。根据这些标准并按照惯例，定义急性肝损伤的肝酶阈值如下(表3)。

表3 定义急性肝损伤的肝酶阈值及损伤类型的比值(R值)

注：ULN，正常值上限；1)在基线肝血试验异常的患者中，将ULN替换为在接触可疑化学物质之前获得的平均基线值，并且ALT、ALP和TBil的增加应与修改后的基线成比例;2)当此功能不可用时，AST可以替代ALT。

GGT水平单独升高并非细胞损伤的标志，而是提示酶的诱导。如果排除了酒精的因素，是否可将GGT作为职业医学敏感的早期生物学指标需要进一步研究。

此定义适用于职业暴露人群的急性肝损伤，如何定义职业化学品引起的慢性肝病仍存在很多困难。

6.2 药物性肝损伤的生化分类根据国际共识会议标准对肝损伤进行分类，该标准采用ALT和ALP活性(以ULN的倍数表示)来确定ALT/ALP的比率(R值)，当ALT无法获得时也可采用AST替代(表3)。另外，与职业性肝毒素相关的急性肝损伤可以根据肝活组织检查结果进行分类，这可以确认生化分类，有助于诊断的准确性。针对药物性肝损伤(主要为急性肝损伤)制定的肝损伤标准对职业暴露相关肝病的敏感性可能较低，后者多为慢性肝损伤，长期暴露可能导致严重肝病。

推荐定义：根据首次实验室评估确定的肝脏生化指标，将职业工人的急性肝损伤分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。证据：5级(专家意见)

6.3 化学性肝病的严重程度分级由于缺乏可靠的证据，全面系统地对OLD进行严重程度分级尚有困难。用于特异性药物诱发急性肝衰竭的分类标准可能并不适用于OLD，因为当大量化学物质接触导致肝损伤时，常伴随其他器官受累。对于OLD而言，其他器官衰竭可能是由于化学药品的直接作用，也可能由于严重肝损伤导致多器官衰竭。事实上只有少数几种化学药品能在临床上发挥肝毒性作用。鉴于此，可以采用调整后的药物性肝损伤严重指数量表对化学肝损伤的严重程度进行评估(表4)。

表4 严重程度分级

注：1)肝损伤标准见表3。

推荐意见：急性化学性肝损伤的严重程度可以采用调整后的药物性肝损伤严重指数量表进行评估(D级)。证据：5级(专家意见)。

7 临床病理表现

OLD可有多种组织学损害表现，包括肝细胞性、肝细胞及胆汁淤积混合性、血管性、TASH、纤维化和恶性肿瘤，其中有些病变可能共存于同一患者。重要的是，毒性损伤的特征性病理学改变尚不明确。

7.1 急性肝损伤

大量接触有毒物质引起的急性肝炎中，吸入(最重要的途径)、经皮吸收或意外摄入是主要途径。

7.1.1 肝细胞坏死几乎所有形式的环境性急性肝损伤均累及肝实质并产生肝细胞性黄疸。急性炎症的主要病理表现是肝细胞毒性损伤及由此产生的肝细胞坏死，但在某些情况下，病理学表现出特有的特征(表1)。

7.1.2 急性胆汁淤积/混合性损伤胆汁淤积性肝细胞坏死主要是由亚甲基二苯胺和有毒除草剂百草枯引起。

7.2 慢性肝损伤

7.2.1 毒物相关性脂肪性肝炎(TASH) 脂肪肝与职业性接触有机溶剂有关。TASH在高度接触氯乙烯单体的工人中已有报道，是一种严重的脂肪肝，其特征为脂肪变性、炎性浸润、气球样变，部分病例甚至发生肝纤维化和肝硬化，从病理上与NASH难以区分。一些接触化学工业药品的患者没有NASH的传统危险因素，检测肝损伤的传统标志物也可能正常。据报道，在氯乙烯单体高暴露、患TASH的工人中，55%发生肝纤维化，而其中大多数血清氨基转移酶水平处于正常范围内。

7.2.2 纤维化毒物引发的肝纤维化可通过慢性肝炎、亚急性肝坏死或脂肪性肝炎的进展而形成。门静脉周围性纤维化与长期接触氯乙烯单体相关，因可能进展至肝硬化而备受关注。

7.2.3 血管疾病有毒物质可能引起许多血管损伤。主要包括：肝窦闭塞综合征、肝紫斑病、门静脉窦性血管病(既往称肝门静脉硬化症)。

7.2.4 肝恶性肿瘤原发性肝脏恶性肿瘤可来源于上皮细胞(肝细胞癌或胆管癌)或间质细胞(内皮/血管肉瘤，血管/平滑肌肉瘤)。已知明确存在相关性的是氯乙烯单体与肝血管肉瘤。

血管肉瘤恶性度极高，生长快，预后很差。该肿瘤是由非典型内皮细胞组成，呈细长形或上皮样外观，可以观察到不同的生长方式，肝内或门静脉的侵犯很常见。肝脏的上皮样血管瘤性上皮瘤是最近被认识且不常见的血管源性肿瘤。

在OLD背景下出现的肝细胞癌没有任何特定的形态学特征。

8 诊断

OLD的诊断建立在高度怀疑该病的基础之上。图1描绘了OLD的诊断路径。为了确定因果关系，需要全面综合地考虑多种因素，包括：患者疾病特点(表现型)、排除其他更常见病因、全面的职业病史等。

从社会背景来看，在整个中国美术史的历时性发展过程中清代艺术的突出特点是世俗化倾向的加剧。指画即在这一世俗化风潮中得以兴盛于清中叶画坛，并形成一个独立的艺术流派——“指头画派”。“康乾盛世”经济兴盛，市民阶层购买力提高，指画作品符合大众的审美情趣。另外，高其佩生活的时代，清初“四王”在上层社会中盛极一时，在画坛上独占统治地位，号称“正统”，趋效者甚多。同时也出现如“四僧”“八怪”及指头画派等，对“四王”所建立的艺术标准进行反叛。传统文人画带有明显的士大夫审美观念，注重追求清淡蕴藉的趣味、天人合一的境界，而指画却以生拙快利来迎合老百姓喜好，配合民间喜好的钟馗驱鬼辟邪等题材，很易受到追捧。

在欧盟，诊断OLD及其他职业病很大程度上依赖于职业医师的专业知识。所有接触(肝毒性)化学物质的工人都应采取预防措施，并由专职职业医师进行定期医疗监督，他们的任务包括通过环境/生物监测评估职业接触、工作场所巡视，以及向工人提供信息和其他预防措施。

推荐意见：OLD应由专业的职业病医师进行诊断。在个案的基础上，通过肝病学、病理学、毒理学及流行病学专家在内的多学科团队共同参与，OLD的评估应该会得到改进(D级)。证据：5级(专家意见)。

8.1 收集职业病史 OLD的临床症状少见，获得职业病史是其临床评估的关键步骤。因此，除了关注患者的症状外，还须调查其工作环境，最常见的职业性接触是通过呼吸道和皮肤。附录2中详细列出了需从患者/工作人员处获取的重要信息。

收集有关职业及环境的所有相关信息具有挑战性，通常需要职业医师和工业卫生学家等多学科进行合作，还需要毒理学和流行病学专家的共同参与。在个案的基础上，通过多学科团队的参与，可以改善OLD的评估。

附录2从疑似OLD患者处获取的重要信息清单

(1)所有工作及其持续时间的时间顺序摘要。 (2)有关工作地点、工作性质和日常工作的详细说明。(3)所有存在的化学物质及其使用方法的清单。有时可以从管理人员获取此信息。 (4)任何限制化学品暴露的措施清单,例如:工作场所通风和采取的自然保护措施(要求穿着特殊的衣服和手套,使用口罩,护目镜和其他设备)。 (5)询问是否正在或已经实施了工业卫生防护、生物监测和医学监督计划,并在必要时检索结果。需要强调的是,遵守职业接触限值并不一定能保护所有工人免受不利影响。 (6)询问同事是否具有与疑似OLD患者相似的症状和体征,必要时对其进行问诊甚至检查。如果连续几个病例被诊断,证明可能存在暴露———反应关系。 (7)询问是否已经执行了补偿程序并获得了结果。 (8)工作场所以外的化学接触应被排除在外,例如与环境空气污染、爱好、娱乐习惯和其他相关的化学物质。

8.2 暴露评估寻找化学品暴露的明确证据是暴露评估的一项难题。目前的生物标志物还不能识别潜在的化学品暴露，但获得暴露数据并进行追溯查阅可能会有帮助。工作场所监视系统是推断暴露数据的一种方法，生物监测数据也可能有用并优于从工作场所监控系统获得的数据，因为它们允许个性化查看暴露情况。

尿液和血液是生物监测最常用的生物标本，但这两种标本有毒物质或其代谢产物的检测窗口期都非常有限。对于更大范围的历史窗口期，可以使用分段毛发分析或者监测血液中的加合物。表1中所列的许多有毒物质在肝脏中转化为活性中间体，并与大分子(如DNA和蛋白质)形成共价修饰。职业病史、工作场所监测和生物监测的结果，对于形成推定诊断至关重要。有时为了明确工作环境与疾病的关系，有必要让患者脱离可疑的职业暴露环境。

8.3 其他病因学检查

8.3.1 实验室检查应进行全面的肝病相关实验室检查，包括病毒血清学、肝自身抗体、血清免疫球蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、α-1-抗胰蛋白酶水平和铜蓝蛋白。

8.3.2 影像学检查影像学检查由临床表现和可能接触毒素的性质决定。一般来说，患者需进行腹部超声检查，为更详细地了解病变特点及胆道系统情况可进行CT或MRI检查。建议常规进行腹部超声检查并采用瞬时弹性成像技术评估肝纤维化情况。

8.3.3 非侵入性诊断瞬时弹性成像、FIB-4和白蛋白与血小板比值指数(APRI)等非侵入性指标已被用于多种病因肝病的诊断和分期。对于职业性暴露相关肝损伤的诊断，这些指标有助于：(1)确定不伴临床症状和(或)血清学指标异常的亚临床肝损伤；(2)显性慢性肝病的严重程度分级；(3)评估急性肝损伤和可疑慢性肝损伤(持续改变超过12个月，类似于药物性肝损伤)的疗效。虽然大多数非侵入性检查被用于肝纤维化的诊断，但越来越多的证据表明，它们也可提供肝细胞坏死和肝细胞变性的信息。

推荐意见：OLD的分期需要进行动态评估。在患者从疑似有毒物质的职业暴露中移出后，需对其重复进行肝脏常规检查、肝纤维化评估，如：瞬时性弹性成像或纤维化血清预测因子检测(FIB-4和APRI)(D级)。证据：5级(专家意见)。

8.3.4 肝活组织检查目前，肝活组织检查是不同病因肝病诊断和分期的最可靠方法，但因成本、取样误差及相关并发症和死亡率而受到限制。对于多种危险因素共存的患者，肝活组织检查仍是肝脏异常最有效的诊断方法。事实上，暴露于潜在肝毒性药物的工人可能会合并超重、糖尿病、高血压、酒精滥用、病毒性肝炎等，还可能在停止职业暴露后使用造成肝脏异常持续存在的药物，因此需要行肝脏组织学检查以明确诊断。当通过肝活组织检查诊断肝脏肿块时，建议对非肿瘤肝组织进行取样以评估背景肝的状况。

推荐意见：根据临床状况和肝脏异常的严重程度，对肝脏非侵入性检查持续异常的患者可以进行肝活组织检查(D级)。证据：5级(专家意见)。

推荐意见：当通过肝活组织检查诊断肝脏肿块时，建议同时进行非肿瘤肝组织的取样(D级)。证据：5级(专家意见)。

8.4 随访对于没有肝纤维化证据的急性肝损伤患者应进行随访，直到所有异常指标恢复正常。对于脱离暴露环境后肝检测持续异常的患者，应寻找混杂因素或其他病因，并根据这些共存疾病进行分层随访。

9 管理

患者管理很大程度上取决于OLD的性质和严重程度。对于急性损伤，优先考虑的是将患者从暴露环境中脱离，同时确定肝功能不全的程度。如果急性肝功能不全严重且持续，应根据医院条件给予适当治疗甚至考虑是否需要肝移植。对于慢性肝病，肝纤维化程度将决定患者的管理。晚期肝纤维化/肝硬化应及时评估其并发症，如有明显失代偿的证据，考虑进行肝移植。

需要通知卫生主管部门/赔偿机构。

推荐意见：可以将已记录的或可疑的OLD病例上报卫生主管部门和(或)赔偿机构(D级)。证据：5级(专家意见)。

10 预防

成功的预防可显著降低职业工人患肝病的风险，但是高风险区域仍然存在，尤其是在发展中国家。广泛用于防止工人受肝毒物影响有两类方法：一级预防包括通过对工作环境的干预措施以避免或控制暴露；二级预防重在确定工人的过度职业暴露和早期临床效应。职业风险需通过比较特定环境暴露的测量值与适当的暴露限值加以评估。为了获得可靠的暴露评估，通常需要进行多次环境测量。

某些情况下，可以通过使用生物监测作为医疗监测的一部分，在个体水平控制职业暴露。这是基于对生物标本(通常是血液、尿液或呼出的气体)中化学物质或其代谢产物的分析所获得，反映了系统性暴露，并提供反馈以确保环境评估的准确性。此措施还可提供某些化学物质的生物学极限值。肝毒性化学物质暴露的生物监测还包括，利用临床诊断中常规使用的肝功能检测组合来评估可能的后果。但是，即使在肝损伤的情况下，这些常规标记也可能是正常的，并且无法进行特异性的毒性试验。通过提供信息、指导和培训来提高工人的风险意识是预防OLD最重要和最有效的环节之一。