滕 飞，滕 黎，韩 梅

(川北医学院，四川南充 637000)

医学发展到今天，一方面人类对死亡的干预能力越来越强，由生命复苏、脑死亡、临终关怀等新技术、新观念引发的问题越来越多地困扰着公众和医生，传统的死亡观受到巨大的挑战；另一方面辅助生殖、器官移植、基因治疗等技术陆续从实验室走进临床，挑战着生命神圣论，引发了越来越多、越来越尖锐的社会伦理问题。作为未来的医务工作者，医学的发展及其职业属性都要求医学生对死亡及生命意义、生命价值的认识应该高于普通大众。由于重视不够、师资不足、课程设置、传统观念等原因，我国医学院校的生死观教育尚处在摸索阶段，亟需更多的研究和探讨。

一、生死观教育的内涵

所谓生死观教育，是通过对生与死的考量，建立生与死的内在张力，揭示生命与死亡的意义，加深理解生命的意义，提升生命和死亡的品质与尊严，从而推动完美人格形成的一种教育活动[1]。生死观教育的目的在于引导医学生正确认识生命的意义和死亡的本质，直面死亡，敬畏生命，形成正确的人生观、价值观，并以积极理性的生死观面对病患，从而构建和谐的医患关系，提高医护工作质量。

基于医学的专业特性，医学生成为了大学生中的特殊群体，其特殊性表现在：一入学就要接触人体标本和解剖；五年甚至更长时间的超高强度学习；工作后更是要频繁直面生老病死，而社会对他们的期待则是救死扶伤。由此可见，医学生的生死观不仅影响其自身的心理健康和专业成长，还影响着医学生对患者的人文关怀能力及其职业道德素养。因此，对医学生的生死观教育应该包括对患者的生死观和对自己的生死观两个层面。对患者的生死观，即是如何认识患者的生命价值和意义、生命和死亡的关系，并在生死认知的基础上关怀和救治患者的生命。医学生应树立起尊重、善待患者生命的理念，还应初步具有引导患者形成正确生死观的能力。对自己的生死观，则是如何看待自己的死亡，并从生与死的关系去透视自己生命的价值与意义，从而正确认识自我并在出现心理危机时能够自我调适。

二、医学生生死观教育的现状和挑战

放眼世界，生死观教育起源于美国。20世纪60年代，美国学者杰·唐纳·华特士提出了生命教育的思想[2]30-32，并开办了世界上第一所生命教育学校。同时期南加州大学医学院菲费尔教授出版了《死亡的意义》一书，引起了社会学界和医学界的广泛关注，此书也成为死亡教育的标准教科书。而早在1987年，全美就有 85%的药剂系和126个医学院、396个护理学院及72所药学院为学生开设死亡教育方面的课程[3]。此外，美国还成立了专门从事死亡教育与咨询的国际化组织，并面向社会设立了类似于“死亡教育师”的专业执照。可以看出，美国的生死观教育是以医学生为重点，并辐射到整个社会。

我国生死观教育起步晚、发展慢，生死观教育研究的数量极少且主要集中在论证生死观教育开展的意义和价值层面。至2000年后相关研究才逐渐增多，并深化拓展到了生死观教育内容方面，开始涉及死亡教育开展方式、途径、内容、对象等具体内涵[4]。2002年，武汉大学开设死亡哲学公选课，并举办题为“生命智慧——如何善待和开发仅一次属于你的生命”的讲座；2008年，邹宇华教授撰写并发表了《死亡教育》专著，对死亡的原因、死亡预防与推延、死亡教育含义、目的意义、教学内容与方式进行了介绍。少数医学院校也开始尝试生死观教育的干预性研究，如南方医科大学于2006开始对本校大学生开设医学生死亡教育，曾采用自身前后对照研究设计，发现在课程结束后医学生的死亡焦虑程度降低，对临终病人讨论死亡的顾虑减少[5]，与海内外的研究结果一致。综上所述，我国医学生生死观教育尚处在初级阶段，推广力度欠缺，教育体系不完整，亟需各方加大关注。而想要将医学生生死观教育落到实处，尚需解决以下困难。

1.传统的生死观不利于医学生生死观教育的开展。在生死问题的认知上，中国人受儒家文化影响最深，以孔子的“未知生，焉知死”为基本观点，提倡把关注点放在“此生”，强调生的意义，对死亡则存而不论。这种将死亡神秘化的回避态度在一定程度上加重了人们对于死亡的恐惧。在民间文化中，提到死亡，人们首先想到的就是“阴曹地府”“十八层地狱”这些阴森恐怖的字眼，引发人们悲伤、消极的情绪，使得死亡成为了大众不愿触碰、不愿正视的禁忌话题。在此文化土壤中，谈及生死教育恐怕是阻碍重重。以笔者的教学为例，在“医学伦理学”的课堂上问及同学们对于死亡的认识时，作为医学生的他们常常面露疑惑，要求他们谈谈自己的生死观，那更是无人能说出一二。可见传统文化中根深蒂固的“乐生恶死”观念，是我们在生死观教育中需要打破的第一道藩篱。

2 .生死观教育体系亟待完善。前文中提到以南方医科大学为代表的个别医学院校已经尝试了多年的生死观教育实践，但即使这样的先行者，其生死观教育还是停留在开设选修课和讲座的层面，教学方式单一，缺乏专业教材，并没有形成一套完善的生死观教育体系。而更多的医学院校根本就没有意识到生死观教育的重要性，可以称得上生死观教育的活动仅仅局限于人体解剖课上对大体老师的默哀，思想政治课程中对人生价值和意义的探讨，以及医学伦理学中对于生命论、脑死亡以及临终关怀的初步学习。医院虽可以成为生死观教育的重要实践阵地，但受限于紧张的医患关系、高强度的工作环境，带习老师无心也无力对医学生开展生死教育。基于此，如何在借鉴西方经验的基础上，结合我国的传统文化及当代国情，形成系统、科学的生死观教育体系是一项挑战。

3.医学生对生死教育的重要性认识不足。医学生作为生死观教育的对象，其接受教育的主观意愿将在很大程度上影响生死观教育的推广和实施效果。虽然有调查显示医学生乐于接受生死观教育，如李亚等人的调查发现有79.6% 的学生认为需要生死观教育[6]；林楠的研究则显示有超过60%的医学生愿意接受生命教育，希望通过多种途径感悟生命的价值[7]。然而，若仔细研究上述调查便会发现医学生选修生死教育课程的学习动机大多是出于好奇，而仅仅依靠好奇，明显难以维持学生的学习兴趣。随着医学生就业压力的增大，不管是教育主体还是医学生本身都呈现出功利主义的倾向，占据医学生绝大部分精力的是就业和考研，而用人单位在选拔人才时，医学院校在录取研究生时，均未将医学人文素养纳入考核，更别说考察医学生的生死观了。在此导向下，医学生大多把医学人文课程看做是放松和调剂，并没有引起足够的重视。

三、医学教学中渗透生死观教育的必要性

1.有助于医学生形成积极乐观的人生态度。近年来，在大学生群体中出现了一些自杀、伤人甚至是杀人事件，引起了社会和教育界的种种反思。究其原因，生死观教育缺位导致的大学生生命意识淡薄难逃其咎。医学生作为大学生中的一类，过重的学业和就业升学压力，常常使得医学生对人生价值和人生意义的思考陷入迷惘。另外，相比于其他专业大学生，医学生会更加频繁且近距离地接触死亡。如果没有人帮助他们消除对死亡的焦虑和恐惧，个别医学生极有可能会选择一些过激行为，如自杀等。调查显示,医学生中有13.5%的学生表示有过一次自杀念头,高达15.7%的学生表示不止一次有过自杀念头[6]。有效的生死观教育将助力医学生正确思考生与死 ，从而敬畏生命，热爱生活。

2.医学职业特点的需要。笔者所在的医学院校曾经邀请了台湾安宁缓和护理学会理事长苏逸玲女士做了一场名为“医生也医死”的专题讲座，笔者认为这五个字是对医生这个职业的崭新注解。作为一名医生，在尽力帮助患者“生”的同时，也要把眼光投向“死”这个颠扑不破的自然规律，要注重生命的尊严与死亡品质的引导，帮助终末期患者追求“善生、善终、善别”的人生。

“健康所系，性命相托”，医学生所服务的对象决定了“生命神圣”应该是医学生的第一信仰，这既是医学生救死扶伤的源动力，也是医学生医德素养的体现。一个生命意识淡漠的医生，对患者的病痛是不会有同情心的，更加谈不上责任感。培养医学生珍爱生命的信仰，是医学生职业道德教育的重要内容。此外，系统的生死观教育还可以帮助医学生提前做好应对“生死抉择、生离死别”的准备。医生这个职业注定要频繁地面对患者的“生、伤、死”，个中滋味，是其他任何职业都无法想象的。尤其是在面对绝症和临终患者时，必须要掌握调适处理死亡事件的知识和技能，既要为患者提供应有的专业照护，还要成为患者及其家属的指导者和教育者。而医学生自己在接触了大量死亡病例后，所产生的心理冲击以及无力感，也需要正确的生死观来指引缓解 。

3.社会和医学发展的现实呼唤。随着人口老龄化的加速到来，医务人员将面临越来越多的终末期病患，医学对死亡的干预亦越来越强。这势必会在社会上引发新一轮关于生命复苏、脑死亡、临终关怀的讨论和思考，这其中以临终关怀最受推崇。在这些事关生死的新技术和新观念面前，医学生应该要有远高于普通公众的认知，才能在未来的工作中突破情理法的困境，对患者和家属进行科学、正确且有效的生死教育。

四、医学生生死观教育的方法和途径

(一)共同参与，多元化教学主体

鉴于我国医学生生死观教育尚处在初级阶段的状况，根据有效的国际经验，医学生的生死观教育需要学校、社会和政府相关部门的共同参与。

学校是生死观教育的绝对主体，要求各医学院校提高认识，将生死观教育渗透到医学教学的全过程。其首要任务是根据生死观教育的内涵设置课程，以医学伦理学、思想道德修养等必修课程为主，辅以选修课或第二课堂的方式增设生命教育、死亡教育等相关课程。此外，医学院校应充分调动现有师资，一是对教师进行生死观专业知识培训，使其能胜任这项重要的教学工作；二是要完善教学分配和激励制度，在绩效考核和职称评审方面适当向积极参与到生死观教育工作中的教师倾斜，以发挥其主观能动性。

而教育主管部门则应发挥其监管作用，督促医学院校健全教学体制。组织专家对学校的生死观教育提供指导，帮助医学院校联系殡仪馆、养老院等机构，为生死观教育提供实践平台，尝试将生死观教育的实施效果作为医学院校领导业绩的考核指标，为生死观教育在医学院校的顺利推行提供保障[8]。

生死观属于意识形态的范畴，故生死观教育必须与社会主流的生死观相符合。根深蒂固的“乐生恶死”观念，是横亘在生死观教育前的一大障碍。因此，生死观教育必须从国家、社会、家庭各层面出发，改变公众不愿直面生死的态度。生死观教育走在前列的美国、日本、英国等国家，无一不是学校教育和社会教育相结合[9]。诚然，意识形态的改变是不可能一蹴而就的，我们只有依赖国家调控、社会宣传和家庭参与等手段，润物于无声，持续引导公众形成正确的生死观。

(二)借他山之石，创新和完善教学内容

生死观教育起源于国外，以美国为代表的国家已经有一套成熟的生死观教育体系。他山之石可以攻玉，在借鉴国外经验的基础上结合我国生死观教育现状，创新和完善教学内容，不失为一种新思路。

我国医学院校的生死观教育尚处于起步阶段，西方国家的有效经验表明，医学生的生死观教育应在完善通识生命教育的基础上突出体现医学特点[9]。通识教育方面，综合国内外观点，生命教育的内容应该包括生命知识、生命关系和生命价值三方面[10]；而死亡教育则可以集中在哲学、宗教等对死亡的思考上，如死亡的本质与意义、对死亡与濒死态度的处理与调试等。医学生的生死观教育还应体现医学特点，如在医学基础课程中加设尊重和善待遗体、敬畏实验动物生命等教学内容。在设置死亡教育的内容上应包括死亡分期、死亡标准、医学的极限、临终关怀以及医学背景下对待死亡的情绪控制与心理调适技能等[11]。

(三)理论和实践相结合，多途径开展教学

1.以课堂教学为主阵地。生死观教育应该以课堂教学为主渠道，在学校重视、师资过硬、教学内容适宜的前提下，通过不同学科和不同课型相互渗透的方式不断向学生输出生命与死亡的知识。课堂教学不能拘泥于理论灌输，应通过生动多样的授课方式触动学生的情感，想办法丰富学生的体验，从而调动其主观能动性。授课方式可以有案例分析、小组讨论、角色扮演、社会实践、征文比赛等。

2.充分发挥校园文化的熏陶作用。课堂教学之外，生死观教育中还有很多隐性课程，如校园文化熏陶和社会实践育人等方式。校园文化方面，医学院校可以建立生命教育展馆和遗体捐献纪念碑，将鲜活的事例直观地展现给学生，触动学生的内心，从而塑造生命价值感。还可以充分利用校内的各种宣传阵地，以潜移默化的方式对医学生进行生死观教育。如通过校园网络，转载与生死观教育相关的影视和文艺作品，加深学生的生命体验；亦或是开设生死观教育网络互动平台，及时疏导学生的负面情绪、答疑解惑。

3.社会实践育人，加深体验。生死问题，除非亲身体验，否则很难上升为固有的价值观。生死观教育从认知到体验的过渡，社会实践大有作为。在相关部门的支持下，医学院校可以充分调动各种资源，组织学生参观疗养院、殡仪馆、福利院等场所，也可以邀请临终关怀服务者、医务社工、殡仪馆工作人员走进校园。通过这些活动，将抽象的生死观理论和实践体验相结合，从而使生死问题变得现实而具体，直击心灵 ，扩充医学生对生命思考的维度和厚度[3]，从而初步形成善待患者、耐心服务的责任感。

总之，一套科学有效的生死观教育体系是医学生心理健康成长的需要，是培养合格医务人员的人文土壤，也是整个社会的福音。在我国医学生生死观教育尚处在初级阶段的今天，各医学院校应敢于尝试，迈出改革的步伐，社会各界也应努力配合，共同致力于构建一套科学可行的生死观教育体系。