赵爽 张澍

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness，TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复[1]。国外研究所报道不同年龄的晕厥年发病率为2.6‰～19.5‰，且发病风险随着年龄的增长逐渐增加[2-3]，我国目前尚缺乏大规模流行病学统计资料。晕厥依据病理生理特点可分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥和心源性晕厥[4]。心源性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病晕厥。晕厥的病因纷杂，常涉及多个学科，部分预后不良。目前国内的诊断流程尚不统一，绝大多数医院没有固定的晕厥诊疗单元，对于晕厥的诊疗，缺乏规范化管理，常造成晕厥的诊断率低、误诊率高、复发率高，诊断后得不到全面的治疗等问题[5-6]。因此明确晕厥的诊断流程并能够迅速识别晕厥的高危因素十分必要。近年来国际、国内发表了大量关于晕厥的指南、共识，本文查阅相关文献，提取简洁实用的知识点，现就晕厥的诊断流程及危险分层作一综述。

1 晕厥的诊断流程

对于因TLOC 就诊疑是晕厥的患者，应从以下4 个方面进行评估：（1）是否为真正的TLOC；（2）是否由晕厥导致；（3）是否能确定晕厥的病因；（4）是否为高危患者。初步评估流程见图1。我国新近发表的晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）对晕厥的诊断流程进行了简化，强调患者应满足TLOC 的诊断后才能进入晕厥的鉴别诊断流程。

图1 晕厥患者初步评估和危险分层流程图[4]

1.1 TLOC 的初步评估 按照发生比例，非外伤性TLOC 可分为：晕厥、癫痫发作、心因性TLOC 以及少见原因TLOC[4]。对于首次就诊的患者，应通过患者的临床特征资料进行判断，需明确患者是否为TLOC，如果是TLOC 是晕厥还是非晕厥，如图1 所示。评估中应注意与其他晕厥混淆的常见疾病鉴别，如低血糖、低氧血症、过度通气综合征等。通过详细的病史采集，医生一般可识别TLOC 的主要类型并从中诊断出约60%的晕厥患者[7]。

1.2 晕厥的初步评估 对于晕厥的初始评估应包括[1，4]：（1）对本次和既往发作的TLOC 进行详细的病史采集，也包括对目击者进行当面或电话询问。随着智能手机的广泛应用，2018 年欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）晕厥诊断及管理指南也与时俱进，首次推荐使用视频记录仪器进行记录[4]。应重点询问诱发因素、发作时的情境、晕厥与进餐和体力活动的关系、前驱症状及持续时间、并发症和药物使用情况、晕厥后症状及既往史；（2）全面体检，测量卧位和直立3min 的血压和心率变化，应重视心脏检查。可通过基本的神经系统检查寻找局灶性功能缺损，必要时行进一步检查；（3）标准的心电图检查；（4）当怀疑心律失常性晕厥时，应立即进行心电监测；（5）若有已知心脏基础疾病，或提示存在结构性心脏病及心血管病继发的晕厥时，应进行超声心动图检查；（6）对40 岁以上的反射性晕厥患者首选颈动脉窦按摩；（7）对怀疑反射性晕厥或OH 的患者进行直立倾斜试验；（8）有相关临床指征时应进行血液检测，如怀疑缺氧时应检测血氧饱和度并行动脉血气分析，怀疑心肌缺血相关性晕厥应检测肌钙蛋白，怀疑肺栓塞应检测D-二聚体等。

对于初始评估即可明确病因的患者，无需进一步评估，可制定相应的治疗方案。2018 年ESC晕厥诊断及管理指南晕厥的初步评估诊断标准见表1。基于患者的临床特征可能给出的晕厥诊断见表2。

1.3 晕厥的进一步检查 对于初始评估不能明确病因的患者，应进行进一步评估，评估中应根据初步评估结果有的放失，考虑为哪种类型的晕厥便进行哪方面的检查，应减少不必要的检查以免增加患者的负担。（1）对具有以下3 个特征的再发性严重不明原因晕厥应进行长程心电监测（无创或有创）：临床考虑或心电图提示心律失常性晕厥；监测时晕厥再发率较高；如已发现晕厥原因，可从特定治疗中受益。2018ESC 晕厥诊断和处理指南新增推荐建议，植入式心电事件记录器的指征为怀疑癫痫、不明原因晕厥的患者[4]。（2）对原因不明的晕厥伴双束支传导阻滞或怀疑心动过速的患者应进行心脏电生理检查。2018ESC 晕厥诊断和处理指南细化了电生理检查的推荐等级，强调根据患者的具体情况调整方案。电生理检查阴性不能除外心源性晕厥，缺血性心肌病或扩张性心肌病患者电生理检查诱发单形性室性心动过速或心室颤动不能作为诊断发现，而对于正常心电图、无结构性心脏病、无心悸的患者，电生理检查通常是无效的[4]。（3）对在运动过程中或运动后即刻发生晕厥的患者应进行运动负荷试验。（4）对怀疑神经源性OH 的患者可考虑进行基础自主神经功能测试（Valsalva 动作和深呼吸测试）及动态血压监测和家庭血压监测。（5）腺苷敏感性晕厥纳入不典型反射性晕厥范畴。在诊断时，腺苷试验非常重要，我国目前没有腺苷，可用三磷酸腺苷（ATP）替代。因此推荐无器质性心脏病、倾斜试验阴性的老年女性患者进行腺苷试验，结果阳性时考虑腺苷敏感性晕厥[5]。

表1 晕厥的初步评估诊断标准[4]

表2 基于患者的临床特征可能给出的晕厥诊断[4]

2 晕厥的危险分层

晕厥的疾病谱广，病因尚不明，反射性晕厥和OH 晕厥属于低危晕厥。其中反射性晕厥的预后良好，OH 晕厥预后较反射性预后略差[6]。心源性晕厥患者预后较差，有些可能是心脏性猝死的先兆；还有一些患者虽未明确其是否为心源性晕厥但已出现血流动力学障碍，如持续性低血压、持续性心动过速、严重摔伤导致的颅内出血患者，也属于高危患者。经初步评估，仍约有1/3 的晕厥患者原因不明，因此对晕厥的危险分层十分重要，直接决定了下一步的临床处理策略。进行晕厥危险分层的首要目标是先识别威胁生命的事件及晕厥可能再发的患者。2018ESC 晕厥诊断及管理指南强调了晕厥的急诊管理，提出对不同危险分层的患者采取不同的管理措施。该指南详细列出了急诊晕厥患者初步评估中的高危和低危因素，包括症状、既往史、体格检查、心电图检查等方面[4]，见表3。近期，一项研究旨在评估脑钠肽（BNP）、N 末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）、高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）和高敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）浓度作为单因素在45 岁以上急诊治疗的晕厥患者中的诊断和预后准确性，结果显示4 个生物标志物用于心源性晕厥的诊断准确性为77%～78%，95%CI：0.74～0.81，优于EGSYS 评分（68%，95%CI：0.65～0.71）（P＜0.01）。将BNP/NTproBNP 与hs-cTnT/hs-cTnI 结合起来可进一步提高诊断的准确性（81%，P＜0.01）[8]。Probst 等[9]纳入3 177 例老年患者，平均年龄73 岁，旨在寻找新的可预测老年晕厥患者30d 严重心脏不良事件的危险分层工具。研究结果显示FAINT 评分（心力衰竭病史，心律失常病史，心电图异常，前脑利钠肽升高，cTnT 升高）0 分在排除死亡及严重心脏不良事件的敏感性为96.7%[9]。

表3 急诊晕厥患者初步评估中的高危和低危因素[4]

3 晕厥的短期和长期风险

美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会短期（急诊就诊及晕厥发生后30d 内）和长期（随访到12 个月）预后的危险因素[10]，见表4。与以往的晕厥指南与共识不同的是，此版指南将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS2评分高和肾功能等以往不太重视的危险因素也纳入了危险分层[11]。

表4 晕厥的短期和长期风险因素[10]

4 总结

随着各大指南、共识的先后发布，晕厥的诊疗流程正朝着更全面、科学、有效的方向发展。新近指南强调了建立晕厥诊疗中心对规范晕厥诊疗流程的重要性和必要性。明确危险分层是晕厥诊疗过程中必不可少的一个步骤，对有高危因素的晕厥患者应积极的诊断治疗；对于低风险患者应避免不必要的检查，以进行患者教育、改善生活方式及行物理治疗为主。人工智能及新兴医疗的出现显著提升了晕厥的诊断率，我们期待晕厥的诊疗水平进一步提高。