齐欣

（白城市医院，吉林白城 137000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是遗传、个体环境暴露和危险因素之间相互作用而导致的主要以进行性气流受限为主要特征的可防可治的常见呼吸系统疾病，多种因素可影响疾病的发生及进展。 炎症是该病进展的核心机制，气道炎症与患者的痰液性质具有相关性，炎症水平与病情严重程度有关；痰液高分泌导致肺功能下降、加重气道阻塞及气道重塑。 未经积极治疗可发展为慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量和劳动能力，全球COPD 发病率与死亡率呈上升趋势[1]。 应根据危险因素的不同采取针对性措施，做好疾病预防和控制工作。 临床治疗时应采用药物联合康复治疗的方案， 以恢复患者肺功能，获得满意治疗效果，提高生活质量，使患者早日康复。

1 噻托溴铵粉雾剂、舒利迭和茶碱缓释片

1.1 药理作用

噻托溴铵属长效抗胆碱类药物，适用于COPD 维持治疗，该药进入机体后与乙酰胆碱竞争性和可逆性结合支气管平滑肌上的M1 和M3 受体（M2 受体作用较弱）而发挥作用，比异丙托溴铵的全身反应少，每日仅需吸入1 次，即可缓解呼吸困难症状，降低急性加重率，延长6 min 步行距离，显著改善患者的肺功能、运动耐量和生命质量。

舒利迭又名沙美特罗替卡松气雾剂，含沙美特罗与丙酸氟替卡松两种成分，其药理作用不同。 沙美特罗为选择性长效β2肾上腺素受体激动剂，能产生至少持续12 h 的长久支气管扩张作用， 尚能抑制过敏反应。 吸入推荐剂量的丙酸氟替卡松产生较强的糖皮质激素抗炎作用， 能够促使机体发挥减轻哮喘症状、改善肺功能的作用，无全身不良反应作用。

茶碱缓释片直接松弛呼吸道平滑肌，进入机体后可促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放，进而发挥支气管扩张作用；能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用，增强膈肌收缩力，有利于改善呼吸功能。

1.2 临床应用

1.2.1 噻托溴铵粉雾剂 郑健等[2]将126例COPD 患者分为3 组， 治疗方法分别为单纯接受噻托溴铵粉雾剂、单纯接受非药物康复方案和接受噻托溴胺粉雾剂联合非药物康复方案， 治疗6月后， 联合治疗组组BODE 指数 （BODE 指数提供COPD 患者肺部康复后有价值的预后信息，也是病死率、加重频率和严重性的一个预测指标[3]）优于另外两组(P＜0.05)，说明运用噻托溴胺粉雾剂联合非药物康复方案治疗COPD 能得到十分良好确定的治疗效果，值得临床推广。

1.2.2 舒利迭及其联合茶碱缓释片 赵静[4]选取并按照随机抽签法将140例中重度COPD 患者分为具有可比性的2 组，对照组予以沙美特罗替卡松雾化吸入,观察组采用肺康复训练联合沙美特罗替卡松雾化吸入治疗， 治疗后两组FEV1/FVC、FEV1%Pre 和MVV 检测数值均明显高于治疗前且观察组检测数值亦显著高于对照组(P＜0.05)，治疗后观察组6MWT 检测数值显著高于对照组(P＜0.05)，CAT 评分明显低于对照组(P＜0.05)，说明肺康复训练联合沙美特罗替卡松吸入治疗中重度COPD 可通过有效改善肺功能、增强运动耐力来患者提高生活质量。

叶和江[5]选择并随机将我院诊治的140例COPD患者分为2 组，对照组采用舒利迭联合茶碱缓释片常规治疗，观察组联合康复训练，治疗3 个月后两组肺功能、 血气指标均有所改善，6 min 步行试验(6MWT)、日常生活能力量表(ADL)评分均提升，改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)评分降低；随访1年，两组急性发病次数和住院次数减少(P＜0.05)，说明在药物治疗COPD 的基础上配合康复训练，可有效改善肺功能、血气指标，提高患者生活质量。

1.2.3 噻托溴铵粉雾剂联合舒利迭 王金平等[6]选取并随机将100例中重度COPD 患者分为具有可比性的2组，对照组单纯给予噻托溴铵粉雾剂联合沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）治疗，观察组同时增加肺康复训练治疗，治疗3月后观察组FEV1、FVC 和PEF 等肺功能指标、生活质量评分显著高于对照组（P＜0.05），出院后随访6月观察组COPD 急性发作次数及再次住院总时间均显著少于对照组（P＜0.05），说明常规药物联合肺康复可有效改善稳定期中重度COPD 患者的肺功能，提高生活质量，降低复发风险。

2 羧甲司坦、盐酸丙卡特罗、布地奈德福莫特罗和沙丁胺醇

2.1 药理作用

羧甲司坦口服溶液为粘液调节剂，主要影响支气管腺体分泌，增加低粘度唾液粘蛋白分泌量，减少高粘度岩藻粘蛋白的产生，从而发挥降低痰液粘稠性和促进痰液咯出的作用。 用于治疗痰液粘稠和咳痰困难者，为避免痰液堵塞气道不得同时服用强镇咳药。

盐酸丙卡特罗颗粒为选择性β2受体激动剂，可选择性结合支气管β2受体而产生强而持久的支气管扩张作用，同时能降低速发型气道阻力和抑制迟发型气道反应而发挥抗过敏作用，不得联合应用儿茶酚胺类药物，慎用于甲亢、高血压、心脏病、糖尿病患者。

布地奈德福莫特罗粉吸入剂含有福莫特罗和布地奈德两种成分，药理作用不同，可协同减轻哮喘加重。 布地奈德可减轻哮喘症状，阻缓病情加重，用本品可降低全身应用产生的严重不良反应。 福莫特罗属于选择性β2肾上腺素受体激动剂，药理作用为舒张支气管平滑肌和缓解支气管痉挛。

沙丁胺醇气雾剂为β2受体激动剂，与支气管平滑肌β2受体结合而较强扩张支气管，与茶碱类联合应用可松弛支气管平滑肌，气雾吸入可减轻药物对心脏的兴奋作用。

2.2 临床应用

2.2.1 羧甲司坦口服溶液联合盐酸丙卡特罗颗粒 于世平等[7]将60例中重度COPD 患者按随机数字表法分为2 组，对照组按常规给予羧甲司坦口服溶液联合盐酸丙卡特罗颗粒行常规药物治疗，观察组在对照组治疗基础上给予肺康复训练治疗，2 组治疗6月后FVC、FEV1%、PaCO2、PaO2、6MWD、SGRQ 评分、mMRC 检测数值均比治疗前得到显著改善，观察组改善程度明显优于对照组(P＜0.05)，说明采用肺康复训练辅助支气管舒张药物治疗中重度COPD 效果显著，肺功能和运动耐力得到有效改善，患者生活质量得到进一步提高。

2.2.2 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 李新鹏[8]选取并随机将104例COPD 患者分为2 组，A 组在常规基础上给予布地奈德福莫特罗吸入治疗，B 组同时联合呼吸康复训练治疗， 治疗6月后，B 组患者mMRC 评分、BODE 评分均明显低于A 组(P＜0.05)，B 组患者肺功能指标(FEV1、FVC、FEV1%/pred、FEV1/FVC)、血气分析指标(PaO2、PaCO2)以及6MWD 改善均明显优于A 组(P＜0.05)，可见布地奈德福莫特罗联合呼吸康复训练治疗COPD 疗效优于单纯布地奈德福莫特罗治疗，并显著改善患者血气指标和肺功能，提高运动耐力。

2.2.3 布地奈德气雾剂、 沙丁胺醇气雾剂和茶碱缓释片 褚岩[9]随机将96例慢性阻塞性肺疾病患者分为两组，观察组48例采取“布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入+茶碱缓释片+康复训练”治疗，对照组单用康复训练治疗，结果显示观察组治疗总有效率和各项肺功能指标（PEF、FEV1/FVC、MMRC、6MWD） 均显著高于对照组(P＜0.05)，可见采取“雾化吸入+药物+康复训练”治疗慢阻肺患者效果显著，能有效改善肺功能，为进一步提高疗效提供保障依据。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是北方冬季临床常见的慢性呼吸系统疾病，病程呈现缓慢进行性发展，具有较高的患病绝对数量、患病率和病死率，人群劳动能力和生活质量得到显著降低。急性发作期后，可缓解COPD患者的临床症状，但肺功能往往不能得到改善甚或继续恶化，加之自身防御和免疫功能的降低、外界有害因素作用于机体，疾病本身可反复发作，可出现与之相关的心肺并发症。 积极有效的健康教育可预防稳定期急性发作的发生机会，改善日常活动能力，心肺功能得到进一步改善，不断提高其生存质量。

应按照慢性阻塞性肺疾病全球倡议2020（GOLD2020）合理应用药物治疗COPD：药物治疗可减轻疾病症状，降低加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐力；每种药物治疗方案应根据症状严重性、加重风险、副作用、合并症、药物可获得性和成本进行个性化治疗；在开始使用ICS 联合一或两种长效支气管扩张剂治疗时，应考虑强烈支持因素（COPD 急性加重住院史、每年2 次及以上中度急性加重、血嗜酸粒细胞在300/L 及以上、 有哮喘史或伴随哮喘）、使用因素 （每年1 次中度急性加重、 血嗜酸粒细胞在100～300/L）和反对使用因素（反复肺炎、血嗜酸粒细胞低于100/L、分枝杆菌感染史）；长期维持药物治疗稳定期患者时，LABA 联合LAMA 与单药相比显著改善FEV1 及症状、 减少急性加重，ICS/LABA 治疗有急性加重史的中度至极重度患者能改善肺功能、健康状况和降低急性加重比二者单药治疗更有效，ICS/LABA/LAMA 三 联 吸 入 治 疗 较ICS/LABA、LABA/LAMA 和LAMA 单药能更好地改善肺功能、症状、健康相关生活质量并进一步降低急性加重风险，基于症状和急性加重历史的阶梯治疗方案是稳定期患者治疗重点；将吸入短效β2激动剂用或不用短效抗胆碱能药，作为治疗急性加重患者的初始支气管扩张剂，出院前应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗，全身性皮质类固醇激素可改善肺功能。

在药物治疗的同时， 要让患者坚持做缩唇呼吸、腹式呼吸、 控制性呼吸等呼吸体操以及有氧体力训练、太极拳等有氧运动，通过药物与康复训练的有机结合，促进患者体力康复，进一步改善心肺功能，提高生活质量。

缩唇呼吸的时间为30 min/次，频率为3 次/d。 具体方法为：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，做力所能及的呼吸频率、 呼吸深度和缩唇程度的自主调节，其限度为与唇等高点水平且距离口唇30 cm 处蜡烛火焰随气流倾斜不熄灭。

腹式呼吸锻炼开始时间为10～15min/次，频率为2次/d，之后视实际情况逐渐增加次数和时间，尽量使之成为呼吸习惯。 具体方法为：立位或坐位或仰卧位下，逐渐放松上身肌群进行深呼吸，两手掌分别放于腹部和胸前，尽力挺腹或用手压迫腹部完成吸气2 s，尽力腹部内陷完成呼气4～6 s。用鼻吸气用口呼气时应该做到在不用力情形下缓呼深吸， 呼吸速度一般在7～8 次/min左右。

控制性呼吸的频率为2 次/d，早晚各1 次，维持半年左右。 具体方法为：坐位、平卧位或侧卧位下，放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气。 开始为2～5 s，渐增至10 s，然后缓慢呼气，连续做10～20 次。

有氧体力训练主要包括步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等形式，运动幅度由慢到快，运动量由小到大逐渐增加，视身体情况而定。 开始运动时间一般应坚持5～10 min，运动频率为4～5 次/d，运动时间和频率逐渐增加至20～30 min 和3～4 次/d，1～2 周后可显著改善心肺功能。

太极拳属于中低强度的有氧运动，通过训练增强肌肉氧代谢功能而促进机体内呼吸过程的进一步改善，依靠本身具有的呼吸肌力来达到减少呼吸频率和增加呼吸深度的目的而保证机体供氧， 有利于提高COPD 患者活动耐力，改善和提高呼吸功能。 24 式简化太极拳为太极拳入门普及套路，能量消耗仅为2.9 METS，属于轻量运动，并且太极拳能够通过调节体位高低来调节运动量以满足不同身体状况患者的需求，是可调节强度的理想运动方式，适合COPD 患者人群。