(桂林医学院附属医院 广西 桂林 541001)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，不能维持其基本功能，临床上以水、电解质、酸碱平衡紊乱，糖、脂肪、蛋 白质和氨基酸代谢障碍及全身各系统功能障碍为主要表现[1]。腹膜透析是利用人体自身腹膜作为半渗透膜，通过重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，利用腹膜两侧存在溶质的浓度梯度vtd差，高浓度一侧溶质向低浓度一侧弥散，水分则从低渗一侧向高渗一侧渗透，通过不断地更新腹透液，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的[2]腹膜透析能有效保护残余肾功能、操作简单方便、不受透析设备限制等，由于具备以上优点，其在临床得到广泛应用，尤其适用于偏远、交通不便的患者[3]。我院位于经济条件较落后的地区，接收的大多数是济条件苦难，文化水平低、居住地远离市区且依从性差的农村患者，治疗过程中容易出现各种并发症，尤其是感染，即腹膜透析相关性腹膜炎。腹膜透析患者一旦发生腹膜炎，腹膜交换能力下降，肾脏清除代谢产物、毒性物质也下降。复发、再发或重现性腹膜炎会导致患者住院率增高甚至导致拔管不能继续腹透治疗。因此，关注腹膜透析相关感染的预防和治疗有极大意义。针对农村腹膜透析患者的特点，借助互联网技术，为腹膜透析患者搭建诊疗、健康管理平台，组建专业化的 腹膜透析健康管理团队，实施院前预防管理、院内健康管理和院后健康管理的闭环式管理模式，有效提高农村腹膜透析患者的健康知识水平，提高自我管理能力，减少并发症发生率，从而提高其生活质量。现报告如下。

一、资料与方法

(一)研究对象

选取2017年1月—12月在我科中心行持续性非卧床腹膜透析治疗并发生腹膜炎的农村患者作为研究对象。研究对象均在本透析中心采用Tenckhoff导管置管，均应用1.5%或2.5%腹膜 透析液进行透析，对腹膜炎的治疗均参照ISPD指 南[2，5]。纳入标准：①接受规律的持续性非卧床腹膜 透析治疗；②居住在农村者；③本人或家属会使用微信。④依从性好 本研究共纳入参照组和观察组各31例农村腹透患者，观察组男21例(67.74%)，女10例(32.25%)；年龄20～72(39.78±11.83)岁；小学及以下12例 (38.70%)，初中10例 (32.25%)，高中及以上例9(29.03%)；原发病：高血压肾损害15例(48.38%)，慢性肾小球肾炎10例(32.25%)，糖尿病肾病5例(16.12%)，多囊肾1例(3.22%)。

(二)方法

对照组在住院期间给予腹膜透析常规治疗及护理，如健康宣教、无菌操作、心理护理等; 观察组在此基础上，依托现代化信息技术，实施院前预防管理、院内个性化健康宣教和院后健康管理的闭环式信息化管理。具体方法如下。

1.建立互联网 + 腹膜透析健康管理平台: 该平台由医院信息科基于云计算的医院管理信息系统创建微信公众号。包括客户服务端(患者智能终端)和医院服务器端，构成两大服务端口，主要以互联网技术 + 移动智能终端，进行临床诊疗、建立电子病历档案、在线医疗服务咨询及健康管理等，实现患者请求和医护人员提供网络健康医疗服务。

2.成立肾内科核心小组协作团队，甚至与其他学科协助，包括肾内科医生、腹膜透析专职护士5名、营养师1名。肾内科主任担任管理员，监督项目实施；质控处(护士长)担任辅导员，协助项目实施；肾内科腹膜透析专职护士负责查阅资料、进行健康教育宣教；肾内科医生负责评估化验结果、调整用药；营养科营养师负责营养状况监测、制订食谱。

3.互联网 + 闭环式腹膜透析健康管理:(1)院前预防管理:对院内就诊或体检时发现患者有肾脏结构或功能异常，实验室检查出现血、尿成分异常和肾小球滤过率 <60 ml/(min·1.73 m2)的肾脏病高危人群，让其关注微信公众号。患者通过系统提示将检查报告结果上传(对个人信息有保密性)，报告上有指标参考范围，患者看到检查结果能更容易了解身体健康情况。如果患者上传的检查报告数据达到或超越系统设置的警戒值，健康管理系统自动地弹出短信警示，并将信息传输到健康管理服务中心，腹膜透析健康管理团队通过患者授权调阅患者储存的健康参数，分析并评估其病情，微信上告知患者网上诊断情况并协调就诊时间。(2)院内健康管理: ① 建立电子病历档案:获得腹膜透析患者住院期间的健康信息，建立电子病历档案，包括基本资料(患者年龄、性别、文化程度及病情等)、检查指标(身高、体重、血糖、血压、血 常规、尿常规、肝肾功能等)。② 实施多样化培训:患者住院期间，由腹膜透析专职护士在科室集中对腹透患者及其家属培训。

三、讨论

农村腹膜透析患者存在理解能力较差、透析操作依从性较低、健康观念差等特点，同时他们通常地处偏僻，信息能力滞后，想来医院咨询问题或复查，也是千里迢迢，耗时耗力耗财，非常不方便。互联网 + 闭环式健康管理可提高腹膜透析患者自我管理能力腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式[6]，具有透析率高、操作方 便、设备简单、不需要建血管通路、可以居家治疗、不影响工作及生活、较接近生理状态等优点[7]，是许多 CRF 患者优先选择的透析方式。通常患者通常腹膜透析置管术后3-4天就要出院，在医院理论学习和操作的时间不多，出院后失去对患者护理的连续性和完整性。随着时间的延长，记忆中的信息出现遗忘，遵医行为也逐渐退化。