文/方敬涛

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的一项社会保险制度。党的十九大报告指出，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。2020 年2 月出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了构建多层次医疗保障体系的制度目标。如何构建多层次医疗保障体系当好群众健康的守护人，医疗保障下一步如何高质量发展，值得认真分析和探讨，提出思路和方向。

我国基本医疗保障制度体系概况

1998 年城镇职工基本医疗保险制度的建立，开启了我国以社会医疗保险制度为主体的新型医疗保障制度体系的建设进程。从启动城镇职工医保、新农合和城镇居民医保制度建设，到全国基本医疗保障制度全覆盖，20 余年来，我国医疗保障制度不断推进各方面改革措施，保障覆盖面从小到大，保障水平从低到高，管理服务从粗到精，中国特色的医疗保障制度体系不断完善和发展，至今已全面建成以基本医疗保障为主体、其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充、医疗救助为托底的覆盖城乡的多层次医疗保障体系，制度作用不断显现和发挥。

坚持目标导向，明确构建多层次医疗保障体系的框架结构

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，多层次医疗保障体系的模式为“基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。这种模式覆盖了从基础性到普惠性再到兜底性的民生保障体系，构成了一个完整的、全生命周期的全覆盖过程。主要由四个层次构成。

第一层次是国家举办的基本医疗保障制度。由三个部分构成，即基本医疗保险、大病保险和医疗救助。其中，基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。大病保险包括城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险和机关事业单位的公务员医疗补助，成都市还包括重特大疾病医疗保险制度。大病保险的功能是对年度医疗费用超过封顶线以上的部分进行二次报销，属于第一层次的延伸部分。同时，成都市还推出了长期照护保险制度。医疗救助是非缴费型的社会救助制度，资金由财政提供，其功能是对就诊困难人员进行资助。这个三重保障功能分别体现了基础性、普惠性和兜底性。

第二层次是企业补充医疗保险。由两个制度构成：一是在国家给予税收优惠政策支持下由雇主自愿举办或参加的补充性医疗保险制度，体现的是企业的福利性质；二是由企业为职工购买的商业健康保险，一般是以团险的形式，属于市场化的福利。

第三层次是商业健康保险。包括普通商业健康保险和目前已经实行了若干年的个人税收优惠商业健康保险，如成都市今年推行的惠蓉保。

第四层次是来自社会和市场化的医疗保障形式。主要包括慈善捐赠和医疗互助，比较典型的是近些年来异军突起的“网络医疗互助”。

坚持问题导向，正视构建多层次医疗保障体系面临的严峻挑战

目前的多层次医疗保障体系尚处在初级阶段。现有医疗保障制度主要以第一层次为主，全部由国家建立，包揽了实质意义上的基本、补充和托底。而市场提供的企业补充医疗保险、商业健康保险、慈善与互助保险等力量还十分薄弱，补充医疗保险作用还有待加强。政府独家包揽的多层次的初级阶段应尽早向真正的多层次转型。社会、企业、市场、个人的作用还没有充分发挥，国家财政负担太重，不同层次的社会需求尚不能满足。

医疗保障制度改革离不开医疗卫生体制改革的配套。医疗卫生体制改革的内容包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。医疗保障制度改革的很多问题难以完全靠医疗保障制度自身改革来完成，“三医”联动改革进展不平衡、不协调、不配套的问题严重削弱医保的保障功能，导致医保购买的医疗服务性价比不高，患者的获得感不强，“三医”联动跨部门协调改革工作还任重道远。

现行多层次医疗保障制度改革缺乏顶层设计的协调。按照国家层面的构想，多层次医疗保障是要发挥社会、企业、市场、个人的共同作用，建立一个多元结构的医疗保障制度，而不是单元结构下的多层次，需要多部门的协作和协调，单靠一个部门的努力难以取得很大的成效，需要从制度制定层面建立协调机制。

医保制度的不统一，直接影响医疗保障公平性。目前城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险制度还未统一，特别是城乡居民基本医疗保险在筹资机制、责任分担机制、待遇保障机制等基础性、关键性机制尚不规范、不健全，而城镇职工基本医疗保险在个人账户、退休人员缴费、统筹层次等方面均需要再调整，这些缺陷和弊端制约着制度功能的有效发挥和可持续发展，是造成医疗保障公平性不足、保障质量不高的制度性根源。

医疗资源配置的不合理，与政策要求不符。医疗资源配置头重脚轻、结构失衡，与保基本、强基层、建机制要求之间存在相当大的反差，导致分级诊疗、双向转诊等制度不能普遍实施，造成医疗资源的浪费，又加重群众就医困难和经济负担。

医疗保障公共服务平台尚未健全完善，制约服务水平的提升。医保公共服务的质量和水平与加强服务型保障的要求还有很大差距，不能满足人民日益增长的美好生活需要。

网络医疗互助的发展还存在诸多问题。网络医疗互助难以认定，且涉及金额巨大，影响面很宽，隐藏着一定的金融、法律法规和社会风险等，监管部门不明确，监管难度大。

坚持结果导向，厘清构建多层次医疗保障体系的思路和方向

进一步厘清基本医保制度与大病保险制度，社会保险与商业保险之间的功能、边界、关系。要在客观公正全面准确地评估大病保险与商业保险之间制度实施以来的实际成效基础上，切实做好完善制度要素，特别是健全完善居民医保的筹资机制，政府、个人等责任主体的分担机制，权利与义务相对应的待遇保障和动态调整机制等一系列基础性、关键性机制，这是实现医保事业高质量、可持续发展的机制保障。

全面落实全民参保计划。要加大促进商业健康保险、互助医疗保险、公益慈善事业发展的支持力度，整合医疗救助、大病保险、医保扶贫保障项目等，真正形成政府、企业、社会各展其长、各司其职、人人参与、人人尽力、共建共享的中国特色医保体系大格局，全面建成以基本医疗保险为主体，多层次保障为补充的中国特色的医疗保障体系。只有这样，才能充分发挥基本医保制度保基本的特定功能和制度优势，充分发挥社会资源和市场机制的积极作用，才能提升医疗保障的整体质量和水平，满足人民群众多元化、多层次医疗保障健康需求。

加快建设医疗保障公共服务平台建设。要加强医保信息化建设，要强化互联网思维，加快转变服务理念，主动适应参保人员需求，借助“互联网+”、大数据和人工智能等技术，提升服务能力，优化服务供给。着力在融合、共享、便民、安全上下功夫，让数据多跑路、让群众少跑腿，推动医保决策科学化、经办管理精细化、公共服务高效化。要在处理好政府与市场、社会，医保与社保，行政管理与业务经办等基本关系的基础上，逐步实现医保经办的专业化、职业化、社会化，切实提高医保公共服务质量和水平。

持续全面系统地深化医保支付方式改革。这是实现医保事业高质量持续发展的中心环节和永恒主题，也是发挥医保基础性作用的主要抓手和杠杆。只有建立一套完整的科学合理、简便易行的支付制度和支付方式，才能为群众减轻不合理的经济负担，才能在医患之间，医疗、医药机构内部改革和相互关系之间发挥协调调节作用。

切实推进“三医”联动改革。医保体系建设和医保高质量发展最显著的特质是整体性、系统性和协同性，本质上是相关领域一系列制度建设。只有实现“三医”联动、配套、同步改革，才能形成医保高质量发展的合力，实现“三医”协同联动、互利共赢、共同发展。