闻永 汤华军

随着“健康中国”战略的推进，人人都被赋予享有健康的权利；加之我国对于医疗卫生事业的投入也在逐年增加，包括相应配套政策的出台，使得人民群众对于享有健康权利的热情和需求日益高涨。但是在这好形势下，近年来医患紧张关系不断加剧也是一个不争的事实。

一般而言，“医患关系”包括广义和狭义两个层面的理解。“广义的医患关系”，是指以医护人员及其医疗机构为主体，包括医院各个部门，甚至医疗行政主管部门等与医疗服务相关的医方和以患者为主体，包括患者家属、陪伴、相关社会人员与患者健康利益相关的患方这两个群体之间的多方面关系。狭义的医患关系单纯指医护人员与其服务的患者之间的关系。对于医患关系的性质、影响医患关系的因素以及如何构建和谐医患关系，虽然已有大量研究从多个学科和角度——包括但不限于从伦理学[1]、心理学[2]、经济学[3]、法学[4]、信任相关机制[5]、社会角色等——进行了阐述，但医患紧张关系的改善仍不容乐观——相关调查显示74.9%的医务人员认为当前医患关系紧张，仅3.6%的医务人员认为医患关系和谐。[6]虽然医患关系受到历史遗留、医保制度、卫生法规等客观因素影响，但医患之间仍是人与人之间的关系。有学者研究指出，和谐医患关系的构建，不论是医院管理的完善、规章制度的建立，还是服务质量和服务水平的提高，或者是患者及家属对医务工作者的尊重、理解和支持，主观上均离不开人与人的关系，故不可忽视医方和患方的主观因素。[7]客观因素的改变需要一个缓慢的过程，但是医、患双方自身主观因素的建设，将在很大程度上会缓解医患冲突、促进和谐医患关系建立。

“问泉哪得清如许？为有源头活水来。”中华传统文化博大精深，许多古代先贤的智慧在今日仍熠熠光辉。有研究者提出儒家道德思想在医疗纠纷的防范和处理中具有重要价值，故主张充分发挥儒家的有关思想以提升医、患双方的道德水平。[8]笔者，就拟借助中医阴阳理论，在“狭义医患关系”范畴下，从医方和患方两个关系主体的微观角色出发，分析目前医患关系中所存在的问题，并提出相关对策，以期在传统智慧中找到解决之道，为中国特色和谐医患关系的构建作点有益探讨。

一、中医阴阳理论的基本认识

阴阳理论首先属于哲学范畴，是朴素的对立统一理论，其认为世界的一切事物都存在着对立统一的阴和阳两个方面，事物的发生、发展、变化都是阴阳相互作用的结果。阴阳理论具有普遍性，相互关联的事物或现象都可以用阴阳来概括、分析其各自的属性。中医学将其引入用于揭示人体的生理病理的变化规律及指导治疗，认为阴阳是人体生命活动的核心和基础。在中医学的奠基之作《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》篇中，其“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”的论述，阐明了阴阳是自然界的一般规律，是万事万物包括人类起源的内在动力和发生发展的纲领。其特别强调说：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者，圣人行之，愚者佩之。从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。”阴阳是根本；万物要遵从阴阳的规律才能得到发生发展，反之违背阴阳的规律，其就会发生灾害、疾病及死亡。

那么何为阴？何为阳？《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》论曰：“水火者，阴阳之征兆也”，“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁”。凡是向上的、外向的、兴奋的、明亮的、温热的、运动的、功能的等属于阳的范畴，而向下的、内向的，宁静的、晦暗的、寒凉的、静止的、物质的等属于阴的范畴。

二、医、患双方的阴阳特征及其依存变化关系

在医患关系中，由于医学具有明显的专业性，医方凭借专业技术知识和技能在医患关系中常常扮演的是主导的角色，是医疗行为的发起者和执行者、医疗服务的提供者，一定程度上符合中医阴阳理论中“阳”之外向的、功能的属性特征；而患方作为医疗服务的接受者，按照医方的指示，听从医方的医疗安排，一定程度上符合中医阴阳理论中“阴”之内向的、收敛的属性特征。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》阐述阴、阳之间关系曰“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，其表明：在内的阴是在外的阳的基础，具有滋养、培育阳的作用；在外的阳是在内的阴的外在体现，同时也有保护、护卫阴的作用。具体到医、患双方，患方是医方存在的基础，如果没有生病求医的患方也就没有医方，患方的存在培育了医方；同时医方提供医疗服务，所体现的是患方对于健康的追求，同时保护患方的权益。阴阳在一定程度上保持动态的平衡，发挥各自应用的作用，万事万物才能协调发展，否则就会出现这样或那样的问题。可见，将医方赋予阳的属性、患方赋予阴的属性，借助中医阴阳理论及阴阳依存与发展关系来审视医、患双方关系，是合乎事物发展变化的规律性的。中医阴阳理论中阴阳的关系包括阴阳的对立、阴阳的互根、阴阳消长、阴阳相互转化。

（一）阴阳对立关系

阴阳者，一分为二也。天与地、水与火、动与静、升与降，相互斗争，互相制约形成一个动态平衡，促进事物的发生发展。在医患关系中也存在这样的对立：诊疗过程中医方和患方的意见并不都是一致的，有不同，甚至是互相冲突的观点，这个是不可能完全避免的；但这种冲突和对立是建立在统一的基础上，因为医方和患方在根本利益上是一致的，在这样互相制约和斗争中，可能促进医疗事业的发展与和谐医患关系的建立。如患方对于健康的要求越来越高，不再单纯于满足疾病的治愈，而要求更高的生活质量；这虽然看起来是医、患双方的冲突，但是这种冲突可能促使医方不断提高业务能力来满足患方的要求，最终不仅促进了医、患关系的和谐，同时也促进了医学的发展。

（二）阴、阳互根关系

阴、阳双方均不能脱离对方而单独存在，双方相互依赖，没有阴也就没有阳。医患关系中也是如此，医方和患方相互依存，没有患方也就没有了医方，没有医方也就构不成医患关系。另外阴阳互根还表现在两者同属于一个事物或现象的两个方面，阴的损伤也会造成阳的损伤，即所谓“阴损及阳”；阳的损伤同样会影响阴，即所谓“阳损及阴”。在医患关系中也是如此，医方权益的受损，必然在一定程度或某些方面影响患方权益；而患方权益受损，同样会反过来影响医方的权益。

（三）阴阳消长关系

阴、阳双方并非为固定的一成不变的，而是在双方不断的此消彼长、衰盛互见中维持一个动态的平衡。医、患双方也是如此，双方的平衡也是在不断变化中。如在急性病、昏迷、重症患者的诊治中，可能就需要医方发挥主导作用进行救治；而在如高血压、糖尿病等慢性疾病的诊治中，可能需要医、患双方共同参与或患方发挥主导作用，因为患方的饮食生活习惯在其中发挥重大作用，就要充分发挥患方的主观能动性，参与疾病诊疗和管理中，才能收到最好的结果。

（四）阴阳转化关系

阴阳在一定条件下可以互相转化，医患关系也是如此，医方和患方都有可能在某些条件下实现角色的互换，如医生生病成为患方，或患方成为医生。

三、医患紧张关系之症结——阴阳失衡

目前医患关系不容乐观，存在诸多问题——其宏观层面的医疗保障制度、卫生法律体系、治理体系等，需要一个逐步改革的过程；而其微观层面，则是医、患双方阴阳关系失调，其主要表现在以下三个方面：

（一）阴、阳偏盛

“阴、阳偏盛”是指阴或者阳的功能过度，表现出来以阳盛或阴盛为主的症状；在医患关系中，则表现为医方或患方的过度强势，损害对方权益。

1.阳偏盛。

一方面表现在医方的理念落后，在医患关系的处理中仍然以主导型自居，要求患方听从医方安排，医疗行为完全由医方做主，不重视与患方沟通，与患方沟通时语气以命令式居多；另一方面部分医生利用在医疗知识和信息上的不对等，辜负患方的信任，对患方进行诱导性医疗，以个人利益为先，给患方开大处方，夸大病情，甚至索要红包，获取不正当的权益。

2.阴偏盛。

一方面表现在随着社会经济和医疗技术的飞速发展，部分患方对医疗技术产生了误解，甚至认为现有的医疗技术已经可以治愈所有疾病；患方对于医疗服务的需求也在迅速提高，进入医疗机构后不配合医生治疗，而是按照自己的理解对医生提出一些现有医疗技术条件下无法实现的要求和目标，完全以自我为中心，要求医生按照自己的意愿进行治疗，患方在医患关系中居于主导地位。另一方面是患方维权意识的过于增强。随着社会主义法治建设的推进和大力宣传，患方的维权意识增强，这本来是一件好的事情，但是部分患方维权意识过强，过分强调自己的权益，忽略了自己作为一名患者所应尽的相关义务；加之受一些媒体的宣传误导，对医生的医疗行为不信任，对每一个医疗行为都反复地斟酌，寻找证据，甚至进行录音录像，大大增加了医疗风险，对于增进医患信任关系也是弊大于利。

（二）阴、阳偏衰

阴阳偏衰是指阴或阳的功能不足表现出来的症状，在医患关系中表现为医方或患方的多方面能力的不足。

1.阳偏衰。

医方作为医疗服务的提供方，应该提供最优质的医疗服务，但现实中仍有许多不足之处，使医方未能充分发挥“阳在外，阴之使也”的功能。主要表现在以下几个方面：（1）业务能力不强。部分医生不注意业务能力的提高，现代医学的发展日新月异，需要不断学习，而部分医生疏于学习，业务水平低下，对新的理念、知识、技术掌握不够。（2）沟通共情能力差。由于医患双方对于医疗信息掌握的极其不对等，医方有如实向患方及其家属交代疾病诊断、相应治疗方法的利弊、预后等所有病情相关的情况的义务。同时由于患方受教育水平和理解能力的不同，医方应采取不同的沟通方式，使用通俗易懂的语言进行沟通，使患方对病情有充分的了解。但部分医生由于种种原因未能与患方进行有效的沟通，或者沟通不够详细，共情能力差，对患方的情绪关注不够，这些都是医方需要提改进的地方。（3）医德医风差。部分医生素质低下，利用医方身份开大处方，收受红包，夸大病情；对待病人态度恶劣，甚至大呼小叫，进行责骂。（4）责任心不强。部分医生对医疗工作未能尽心尽力，缺少对于生命的敬畏，把医疗工作当做一份普通的工作，忘记了健康所系性命相托的医学生誓言，工作上粗心大意，导致医疗差错的产生损害患方权益。(5)不注重保护患方隐私。泄露或者公开讨论患方的个人或疾病信息，侵害了患方的隐私权，对患方造成伤害。

2.阴偏衰。

患方的卫生健康素养偏低，在医疗行为中参与度不够，未能发挥“阴在内，阳之守也”作用。一方面患方的医疗卫生知识匮乏，对于疾病缺少基本的认知，容易受到不法分子，如网络假冒医生、伪专家的欺骗，在医患沟通中也常常因为知识匮乏，导致沟通效果不佳，更不用说积极参与自身疾病的诊治；另一方面对于如何合理维护自身权益缺少了解，对于发生在自身的医疗损害，或忍气吞声助长医方不良之风，或采取不正常、不合法的手段甚至极端手段进行维权，形成双输局面。

（三）阴阳互损

阴阳是互根的，医患双方也是如此，是一个利益共同体，任何一方的损伤，无论是偏盛或偏衰都会导致另一方的损伤，形成双方利益受损，阴阳互损。如患方不能给予医方相应的信任，导致医方在诊疗过程中过于谨慎保守，可能会影响疾病的预后，导致患方利益受损；而对于患方的病情未能全面掌握导致误诊误治，或者未能保护患方隐私，这些损害患方权益的行为也会给医方带来相应的处罚或损伤。反之，如果医患双方都能够充分信任对方，医方尽自己的最大努力诊治，患方积极配合诊疗，那么最可能达到双方利益的最大化。

四、构建和谐医患关系的对策——和其阴阳

根据阴阳的偏盛偏衰，传统中医采用相应的治疗方法。《黄帝内经·素问·邪客篇》论述：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”对于阴阳偏盛的治疗原则泻其有余，实者泻之；对于阴阳偏衰的治则为补其不足，虚者补之。因此对于医患关系中的有余不足也采用相应的治疗。

（一）泻其有余

1.阳偏盛。

医方应加强观念转变，避免产生医方主导型医患关系，倡导指导-合作型医患关系，特别是随着患方医学素养的提高，医患应共同参与制定诊疗方案，可以更好地制定符合医患双方利益的诊疗方案。另一方面加强医疗监管体系，提高医疗准入门槛，加大惩戒力度。加强医德医风建设，严厉打击大处方、收受红包等行为，甚至撤销行医资格，将医方之中的害群之马清除，通过制定切实有效的制度约束医方的行为。

2.阴偏盛。

患方由于疾病等因素，处于医患关系的弱势地位，但是并不意味着可以免除其在医患关系中应尽的义务。医患是平等的关系，加强患方应尽义务的宣传，强调患方有信任医生，配合医疗的义务。因为患方自身原因产生的医疗问题应该由其自行承担后果，而不是各打五十大板的和稀泥式的处理。对于患方不合理的要求坚决拒绝，对于非法医闹等行为予以坚决打击。

（二）补其不足

1.阳偏衰。

一是加强医生业务能力学习。医生的业务能力是保护患方，治疗疾病的基础。因此需要相应的措施促进医生业务能力的提高。一方面为医方提供继续教育和学习的机会和平台，支持开展新技术和外出学习。另一方面制定合理业务能力考核标准，定期进行考核，执行医疗技术相关准入制度，对于业务能力不足的医生可以暂停执业行为进行学习，直至通过考核。二是推进医德医风建设。医德医风是一个系统性工程，需要常抓不懈。一方面加强医学生人文教育。医学生作为未来医生，要在进入医疗行业前树立对生命的尊敬和敬畏之心，同时人文教育除了理论学习，也应加强实践教育，发挥医院在医德医风教育中的作用，知行合一，培养良好医德医风行为习惯。另一方面改变医方认知。通过不断学习和教育让医方从根本上认识到医德医风的重要性，改变那种认为只要治好了病，收点红包或者对病人态度差点都没有关系的错误观念，使医方真正做到医德高尚，医风廉洁。三是提高责任心，保护患方隐私。敬畏生命，时刻提醒医方面对的是活生生的个体，积极处理各种医疗差错并进行总结和反思。注意保护患方个人信息，不在公众场合讨论患方病情，与患方沟通时注意隐私保护。四是做一个有温度的医生。随着医疗技术的飞速发展，患方有时被看成是各种检查拼凑出来的器官，一定程度上也割裂了医方和患方的关系。因此医生要充分尊重患方，每个患者除了疾病外，其社会角色，社会支持、社会关系都是需要考虑的，这样才能真正为患方提供一个最适合的治疗方案。站在患方的角度，结合自己的医学知识对患方的病情进行全面的分析和解答，这样的医患沟通才是有效的，也是最佳的模式。

2.阴偏衰。

一是患方加强基本医疗卫生常规知识的学习，树立对于疾病的正确认知，通过健康的生活方式，合理膳食等积极预防疾病的发生，提高科学素养，科学防病，科学治病。二是注意自身合法权益的维护，对于损害自身权益的行为要积极维权，通过投诉、法律手段与不法侵害作斗争，不能忍气吞声，也不能采取非法手段，做到有理有据有节，合理维权。

（三）阴阳双调

如前所述，阴阳是互根互用的，一方的损伤最终也会导致另一方的损伤，形成阴阳互损的局面。因此，中医认为阴阳的虚损除了单纯补其单方面不足外，也应当从另一方的角度去辅助，补阴时适当加入补阳药物，补阳时适当加入补阴药物，达到双方动态平衡的状态。《景岳全书》对于此有精妙的论述：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”医患双方也是如此。医患双方要建立良性互动机制，进行积极的医患沟通，形成双方相互信任局面，互相从对方的发展中获益。

一是患者方面对于病情要有相对合理的预期，相信医方会尽力诊治，不对预后提出超过现有医疗技术水平的要求。在患方充分信任的前提下，对医方形成正向激励，使医方感觉不能辜负患方的信任，自觉不开大检查、大处方，努力提高自己医疗技术水平以满足患方需求，即所谓阳中求阴。

二是对于医方除了提高医方的技术水平和医德医风外，同时也要努力提高患者的医学素质，大力推进医学科普，使患方的卫生保健及医疗素养不断提高，患方对于疾病的认知更加理智和客观，医患的沟通就更有效，双方的互信就会进一步加强，即所谓阴中求阳，形成一个高水平的阴阳动态平衡。

综上，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》有曰：“阴平阳秘，精神乃治。”阴阳保持动态平衡，各自发挥自己应有的作用：阳发挥其护卫，温煦、固摄等作用；阴发挥其滋养、濡润等作用，才能精神充沛，身体健康。在医患关系中也是如此。医方充分利用其专业技术能力和沟通能力，发挥保护患方，防治疾病的作用；患方提高自身综合素质，特别是健康素养，积极预防疾病，配合医方诊治疾病。医患双方都尽自己的义务，享有自己相应的权利，从而构建一个和谐医患关系。另外，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，阴阳是互相依附对方而存在，对于医患关系中双方更是如此，和谐医患关系需要医患双方的共同努力，时刻牢记双方是利益共同体的存在，方可实现双赢的局面。

中医阴阳理论是我国传统文化智慧的结晶，本文从中医阴阳理论的角度探析了医患双方关系的主观因素，并提出了相应的建议对策，期望为构建和谐医患关系带来新的启示。