李晓 李丽芹 侯蕾 陆群

(江苏省无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是指因各种原因所致肾脏结构改变与功能障碍的一种进展性临床综合征，我国患病率在10.1%～18.7%，严重威胁患者身心健康与生命安全[1]。相关研究表明，由于缺乏对疾病足够的认知、自我管理能力的低下、现行医疗保险报销制度的制约，我国慢性肾脏疾病有效治疗仅为7.5%[2]。CKD作为一种终身性疾病，提高患者自我管理能力是延缓疾病进展的关键，有效的社会支持则能起到事半功倍的效果[3]。来源于家庭系统理论的家属支持是社会支持的重要组成部分，家庭系统理论认为，家庭成员之间具有天然互动的功能，一个成员能够对其他成员认知、情感及行为产生互相性、多维性的影响[4]。但由于家属缺乏专业知识及支持经验，往往需要通过医护人员进行专业指导。护士作为我国护理工作的主体，如何通过护士主导的家属支持更好地作用于CKD的护理管理中，目前文献报道尚不多见。本文以自我管理能力为切入点，分析基于护士主导的家属支持在CKD患者护理干预中的应用效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年1月-2017年12月我院收治的272例CKD患者为研究对象，纳入标准：(1)均符合CKD临床实践指南(K/DOKI)[5]相关CKD诊断标准。(2)临床分期Ⅰ～Ⅲ期。(3)年龄≥18岁。(4)具有正常沟通交流能力。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)听力、视力障碍等影响正常交流者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。采用随机数字表法分为观察组和对照组各136例，其中观察组中途退出2例，随访脱落4例；对照组中途退出4例，随访脱落6例。最终实际纳入病例256例。两组患者性别、年龄、病程、原发病、CKD分期、文化程度、家庭人均月收入等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1对照组 给予CKD患者常规家属支持，围绕本次研究重点制定“CKD自我管理健康教育手册”，包括社会心理管理、饮食管理、治疗管理、躯体活动管理等。(1)心理管理：给予患者更多的心理疏导与情感支持，缓解患者焦虑、抑郁情绪；鼓励患者多与亲戚朋友交往，积极走入社会。(2)饮食管理：指导家属给予低蛋白饮食，少食生冷、油炸食物，禁食辣椒、胡椒、芥末等刺激性食品。(3)治疗管理：提醒监督患者遵医服药、疾病观察、并发症预防、定期检查等。(4)躯体活动管理：与患者一起制定适宜的运动与休息方案，指导患者量力而行进行适度运动，如散步、太极拳等；鼓励监督患者戒烟、戒酒。

1.2.2观察组 给予基于护士主导下的家属支持干预。(1)组建护士主导家属支持干预小组：小组成员包括主治医师1名、营养师1名、康复训练师1名、护士8名，组织学习CKD、自我管理等相关知识，查阅国内外相关文献，查找经循证医学支持的CKD家属支持证据，评估患者及患者家属CKD管理能力，制定院内院外家属支持方案。(2)家属CKD健康教育：围绕“CKD自我管理健康教育手册”，编制心理管理、饮食管理、治疗管理、躯体活动管理等内容相关的健康教育情景故事视频(5～10 min/个)，采用集中讲座(住院期间不低于3次，60～90 min/次)、个体辅导的方式对患者家属进行健康教育，以增强患者家属CKD疾病认识和管理能力水平。(3)畅通护士-家属支持沟通渠道：家属支持管理中，强调护士在家属支持的引领作用，护士给予患者家属支持指导，患者家属负责监督协助患者进行自我管理，并及时向护士报告患者自我管理中存在的问题。(4)组建微信群：邀请患者家属加入，指定小组2名护士定期编辑发送CKD患者照顾知识每3 d发1条，鼓励家属积极提出在照顾患者过程中遇到的问题，每周集中挑选家属感到困惑或感兴趣的话题在群内展开讨论。(5)组织家属支持同伴干预小组：邀请有一定组织能力、管理效果较好的患者家属现身说法，介绍家属照顾经验。(6)随访指导：采用门诊随访、微信随访(上午08∶00～10∶00，下午18∶00～20∶00)、电话随访(2次/月，10～15 min/次)、家庭访视(1次/2个月，15～20 min/次)等方式进行随访，随访期间，除了解患者自我管理能力执行情况外，也将家属支持作为随访管理内容，了解家属支持情况，给予现场指导。

1.3观察指标 (1)自我管理能力：干预前及随访6个月后，采用自制“CKD自我管理能力量表”进行测评，包括社会心理管理(5条目)、饮食管理(12条目)、治疗管理(9条目)、躯体活动管理(5条目)等4个维度共31个条目，每个条目采用1～4分4级评分法，分值越高，自我管理能力越好。量表经6位专家3次检验并通过预调查，证明具有良好的内部一致性：Cronbach′s α为0.845。(2)肾功能：干预前及随访6个月后，采集患者空腹静脉血4 mL取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)等指标。(3)主要终点事件：统计两组随访期间进入终末期肾病、心肌梗死、恶性心律失常、缺血性脑卒中、出血性脑卒中等主要终点事件的发生率。

2 结果

2.1两组患者干预前后自我管理能力评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后自我管理能力评分比较 分

注：与本组干预前比较，*P<0.05，△P<0.01。

2.2两组患者干预前后肾功能指标比较 见表3。

表3 两组患者干预前后肾功能指标比较

注：与本组干预前比较，*P<0.01。

2.3主要终点事件 观察组发生缺血性脑卒中2例，对照组发生缺血性脑卒中2例，终末期肾病3例。两组缺血性脑卒中等主要终点事件发生率比较差异无统计学意义(1.54% vs 3.97%)(χ2=1.420,P>0.05)。

3 讨论

3.1基于护士主导下的家属支持有助于促进CKD患者自我管理能力的养成 CKD是一种进展性临床综合征，具有发病率高、并发症多、致残率高的特点，已成为世界范围内重大公共健康问题[6]。作为一种终身性疾病，在积极治疗的同时，提高患者自我管理能力是防治成败的关键[7-8]。社会支持在慢性疾病管理中占据着重要的位置，对于促进患者自我管理能力的养成效果值得肯定[9]。家属作为患者最亲近、最信赖的群体，是社会支持的重要组成部分，在提高其慢性疾病管理能力方面发挥着重要作用。相关研究[10]表明，因心理因素、疾病认知、管理技能、生活压力等多方面因素的影响，我国慢性疾病管理中家属支持水平普遍低下，表现为“心有余而力不足”。对于慢性疾病患者，尤其是出院慢性疾病患者，家属支持是其主要管理形式，因此，如何构建以护士为主导的家属支持管理模式，以提高家属支持管理能力，更好地服务于慢性疾病患者管理，已成为目标护理干预研究的热点问题之一。本研究在充分评估CKD患者、患者家属管理能力的基础上，以“CKD自我管理健康教育手册”为蓝本，组织编辑以心理管理、饮食管理、治疗管理、躯体活动管理为主题的情景故事，采用集中讲座、个体辅导、微信支持、随访支持等不同形式的护士支持方式，结果表明：观察组患者社会心理管理、饮食管理、治疗管理、躯体活动管理得分均明显高于对照组，充分表明基于护士主导下的家属支持，有助于促进CKD患者自我管理能力的养成。

3.2基于护士主导下的家属支持有助于改善CKD患者肾功能 CKD患者临床主要表现为肾功能减退，BUN、Scr、GFR均是检测肾功能的有效指标。相关研究[11-12]表明，CKD患者血清BUN、Scr异常升高，GFR明显降低，且升高、降低程度与临床分期明显相关。有研究[3]认为，自我管理干预能够提高CKD患者遵医行为、康复训练、心理调节等效果，改善肾功能。本研究中，集中讲座、个体辅导、微信支持、随访支持等均能提高患者家属疾病认知和管理技能，护士-家属支持沟通渠道则明确了护士、家属在患者疾病管理中的职责，也有利于患者家属对患者管理的规范性。本研究结果可见，干预后观察组患者BUN(4.84±0.75)mmol/L、Scr(74.65±10.24)μmol/L，明显低于对照组，而GFR(92.45±11.26)mL/min明显高于对照组，与患者自我管理能力评分有良好的匹配性，表明基于护士主导下的家属支持有助于改善CKD患者的肾功能。本研究中，观察组主要终点事件发生率略低于对照组，但两组发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，基于护士主导的家属支持应用于CKD患者管理中，能够提高患者自我管理能力，改善肾功能。需要指出的是，本研究中护士主导的家属支持方案仅仅围绕患者的自我管理能力展开，干预内容较为简单，如何构建基于护士主导的家属支持系统，仍需要后续研究中不断拓展与完善。此外，由于文化背景高的家属多数有固定工作，参与家属支持的家属教育背景多数偏低，但即便如此，本研究也显示出基于护士主导的家属支持对改善CKD患者相关指标的肯定效果。我们建议，不仅仅是护士，医院延伸护理、社区养老机构等社会力量也应广泛参与，为家属提供更深入、更广泛的支持，从而获得最佳的干预和支持效果。