付贞艳 权明桃 陈开永 刘照平 陈燕 黄驰 熊露 游彤阳

(1.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学，贵州 遵义 563000)

PICC是指经外周血管置入，尖端位置到达上腔或下腔静脉的中心静脉导管(Peripherally inserted central cathete,PICC)，其具有留置时间长、操作简单、易于固定等优点，被广泛应用于新生儿尤其是早产儿与低出生体质量儿的静脉治疗和营养中[1]，已成为长期静脉治疗新生儿优先考虑的途径，但其也会带来一定的并发症[2]，并发症的发生不仅会影响治疗和营养，严重者可对患儿造成伤害。2016年《输液治疗实践标准》[3]指出，为新生儿置入PICC时应选择最佳静脉，但大量研究[4-9]显示，目前新生儿置入PICC主要选择上肢静脉，考虑到经上肢和下肢静脉置入PICC在并发症发生率、一次性穿刺成功率、导管异位率、操作时间、出血量、留置时间等方面存在差异[10-20]，本研究运用循证理念，对新生儿经上肢和下肢静脉置入PICC效果做了Meta分析，以期为临床实践提供一定依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 (1)研究类型 ：经上肢静脉和下肢静脉置入PICC的随机对照试验(Randomized controlled trail，RCT)，文种限中、英文。(2)研究对象： 符合PICC置入标准的住院新生儿。(3)干预措施：观察组：经下肢静脉置入PICC；对照组：经上肢静脉置入PICC。(4)结局指标：包括一次性穿刺成功率、导管异位率、操作时间(min)、出血量(mL)、并发症(导管感染、外渗、导管堵塞、静脉炎)、留置时间(d)。

1.2文献检索 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台、中国维普全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Cochrane图书馆、Web of Science、PubMed和Science Direct等数据库中中、英文公开发表的经上肢和下肢静脉穿刺PICC的临床随机对照试验(Clinical randomized controlled trials)。检索时限为建库至2018年12月。中文数据库以“新生儿/早产儿/低出生体重儿/极低出生体重儿/超低出生体重儿”“(经)外周/导入、穿刺 /(中心)静脉/导管(置管)/PICC”“上肢/下肢”为检索词，英文数据库以“Infant*/Neonate*/Newborn*”“peripherally inserted central catheter/PICC”“lower extremity/upper extremity/up limb/low limb”为检索词。对检索所得一次文献的参考文献进行二次扩大检索，避免遗漏，并对纳入文献进行质量评价。

1.3文献筛选与数据提取 由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取数据，之后交叉核对，如存在分歧则咨询第3名研究者。提取的文献资料信息包括：基本信息(作者、文献发表年份、基线情况)、试验设计类型、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4文献质量评价 根据2011年Cochrane手册质量评价标准[21]，2名研究者分别对纳入文献进行质量评价，评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、对研究对象及实施者施盲、对结果测评者施盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。按照上述标准，每篇纳入文献采用“风险低”“风险高”或“不清楚”进行逐条评价。文献完全满足以上质量标准，提示发生各种偏倚风险低，文献质量评价为A级；不完全满足以上质量标准，提示发生各种偏倚风险中度，文献质量评价为B级；完全不满足以上质量标准，提示发生各种风险高，质量为C级，本研究排除C级文献。2名研究者都完成评价后，共同讨论评价结果并达成共识，若有分歧，咨询第3位研究者。

1.5统计学分析 采用Rev Man 5.3软件对纳入文献进行Meta分析。计量资料：出血量(mL)、操作时间(min)、留置时间(d)采用加权均数差(MD)及其95%可信区间(95%CI)表示；计数资料：一次性穿刺成功率、导管异位、并发症(感染、外渗、静脉炎、堵塞)发生率用比值比(OR)及其95%CI表示。通过χ2检验确定各试验间是否存在异质性，若各研究结果间不存在异质性(P>0.1，I2<50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在异质性(P<0.1 ，I2≥50%)，则采用随机效应模型进行Meta分析，若异质性过于明显且无法判断来源，则进行描述性分析。

2 结果

2.1文献检索结果及纳入文献特征 初次检索到文献254篇，用医学文献王剔重后剩余文献164篇，经阅读文题和摘要，排除重复发表、综述、个案报道、与主题不符等文献141篇后剩余28篇。通过查找全文、通篇阅读，进一步排除17篇文献。最终纳入文献11篇[10-20]RCT，都为中文文献，共包括1 266例患儿。纳入研究中4篇RCT具体随机方法不清楚。纳入文献的一般资料,见表1。

表1 纳入文献的一般资料

续表1 纳入文献的一般资料

备注：结局指标：①导管异位；②堵塞；③感染；④静脉炎；⑤出血量；⑥操作时间；⑦留置时间；⑧一次穿刺成功率；⑨外渗。

2.2纳入文献的方法学质量评价 由于研究对象为新生儿，且干预措施为上肢穿刺与下肢穿刺，无法做到对研究对象及实施者施盲，所以将其评价为高风险。对所有纳入的文献按照Cochrane系统评价手册5.1.0质量标准进行严格的评价并进行质量等级评定，结果纳入的11篇文献质量等级均为B。纳入文献质量评价，见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1上、下肢静脉置入PICC一次性穿刺成功率、导管异位率、操作时间、出血量比较

2.3.1.1一次性穿刺成功率 9篇文献[11-16,18-20]报道了上、下肢静脉置入PICC一次性穿刺成功率，样本量1 084例，异质性检验提示研究间存在异质性(P<0.1，I2=72%)，对文献进行分析，未发现明显异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉穿刺PICC一次性穿刺成功率高于上肢组，差异具有统计学意义[OR=2.63，95%CI(1.49，4.65)，P=0.000 9]，见图1。

图1 两组一次性穿刺成功率比较

2.3.1.2导管异位率 10篇文献[10-15,17-20]报道了导管异位发生率，样本量1 186例，异质性检验提示研究间存在异质性(P<0.1，I2=64%)，对文献进行分析，未发现明显异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组PICC导管异位率低于上肢静脉组，差异有统计学意义[OR=0.30，95%CI(0.16，0.57)，P=0.000 2]，见图2。

图2 两组导管异位率比较

2.3.1.3操作时间 9篇文献[11,13-20]报道了上、下肢静脉穿刺PICC的操作时间，样本量999例，异质性检验提示研究间存在异质性(P<0.1，I2=81%)，对文献进行分析，未发现明显异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组穿刺PICC操作时间少于上肢静脉组，差异具有统计学意义[MD=-9.28，95%CI(-11.06，-7.50)，P<0.001]，见图3。

图3 两组操作时间比较

2.3.1.4出血量 9篇文献[11,13-20]报道了上、下肢静脉穿刺PICC的出血量，样本量999例，异质性检验提示研究间存在异质性(P<0.1，I2=97%)，对文献进行分析，未发现明显异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉穿刺PICC出血量低于上肢组，差异具有统计学意义[MD=-0.53，95%CI(-0.79，-0.28)，P<0.001]，见图4。

图4 两组出血量比较

2.3.2上、下肢静脉留置PICC并发症发生率及留置时间比较 由于纳入研究结局指标不一，本研究报道的上、下肢静脉留置PICC的并发症包括导管感染、外渗、堵塞、静脉炎。

2.3.2.1导管感染发生率 8篇文献[11,13-19]报道了导管感染发生率，样本量846例，异质性检验提示研究间不存在异质性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组PICC感染发生率低于上肢静脉组，差异有统计学意义[OR=0.35，95%CI(0.20，0.62)，P=0.000 4]，见图5。

图5 两组导管感染发生率比较

2.3.2.2外渗发生率 8篇文献[11,13-19]报道了外渗发生率，样本量均为846例，异质性检验提示研究间不存在异质性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组PICC导管堵塞发生率与上肢静脉组差异具有统计学意义[OR=0.37，95%CI(0.22，0.64)，P=0.000 4]，见图6。

图6 两组外渗发生率比较

2.3.2.3导管堵塞发生率 7篇文献[10-13,15,19-20]报道了导管堵塞发生率，样本量均为854例，异质性检验提示研究间不存在异质性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组PICC外渗发生率与上肢静脉组差异无统计学意义[OR=0.82，95%CI(0.48，1.42)，P=0.48]，见图7。

图7 两组导管堵塞发生率比较

2.3.2.4静脉炎发生率 纳入的11篇研究均报道了静脉炎的发生率，样本量1 266例，异质性检验提示研究间不存在异质性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组PICC静脉炎发生率与上肢静脉组差异无统计学意义[OR=0.73，95%CI(0.50，1.08)，P=0.12]，见图8。

图8 两组静脉炎发生率比较

2.3.2.5留置时间 10篇文献[11-20]报道了上、下肢静脉穿刺PICC的留置时间，样本量1 164例，异质性检验提示研究间存在异质性(P<0.1，I2=95%)，对文献进行分析，未发现明显异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：下肢静脉组PICC留置时间长于上肢静脉组，差异具有统计学意义[MD=3.6，95%CI(1.86，5.35)，P<0.001]，见图9。

图9 两组留置时间比较

3 讨论

3.1纳入研究方法学质量分析 本研究共纳入11篇文献，质量等级均为B级，总体质量中等。因纳入研究对象为新生儿，无法对实施者施盲，而实施者了解分配情况可能会对结局指标产生一定的影响，所以将“对研究对象及实施者施盲”评价为偏倚风险高。此外，纳入研究结局指标均为客观指标，结局受评价者影响的可能性小，所以将其偏倚风险评价为低风险。本Meta分析纳入研究全部为随机对照试验，4篇文献[11,13,16,20]未提及具体随机方法。此外，全部文献均比较了研究对象的性别、胎龄、体质量等基线资料，结果均显示基线资料可比。

3.2上、下肢静脉置入PICC一次性穿刺成功率、导管异位率、操作时间、出血量的效果评价 本次研究结果显示，下肢静脉置入PICC一次性穿刺成功率高于上肢静脉、导管异位率低于上肢静脉，这可能与上下肢静脉解剖结构有关。纳入文献显示，上肢静脉穿刺时首选贵要静脉，其次为头静脉和肘正中静脉，置管时管道需经腋静脉或锁骨下静脉至头臂静脉，最终到达上腔静脉，而锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉处形成静脉角，其是淋巴导管注入静脉部位，置管到此时易误入颈内静脉和淋巴管。此外，头臂静脉有椎静脉、胸廓内静脉、甲状腺下静脉等属支，在置管过程中，易误入其属支，造成异位。而下肢静脉分支相对较少、管径粗、走向直，置管过程中不易误入其他分支。在PICC置管过程中，经上肢静脉置管需要特殊体位，而经下肢静脉则不需要。在上肢静脉置管过程中，若患儿改变体位则可能造成导管异位。本次研究结果显示，相比上肢静脉，下肢静脉置管操作时间短、出血量少。置管操作时间与上下肢静脉解剖结构、置管者的技术与经验、PICC置管前各静脉使用情况等有关[22]。与上肢静脉相比，下肢静脉走向直、弯曲小、分支少，一定程度上可减少操作时间。有研究[23]报道，经大隐静脉置入PICC更有利于减少操作时间。新生儿血容量约85 mL/kg，过多的血液流失可导致患儿贫血及其他疾病，严重者可致休克。因此在为患儿执行侵入性操作时应尽可能减少出血量。本研究Meta分析结果显示，下肢静脉置入PICC出血量低于上肢，这对患儿是很有利的。置入PICC时的出血量与操作者技术、患儿疼痛状态有关，疼痛明显易引起患儿活动，造成出血量多。研究[16]显示，经下肢静脉置管患儿疼痛评分更低，患儿活动少，因此出血量少。此外，Tang等[24]研究报道，音乐干预可降低PICC穿刺过程的疼痛反应，可考虑运用于今后的PICC置管过程中。

3.3上、下肢静脉置入PICC并发症及留置时间的效果评价 PICC并发症分感染性并发症(穿刺部位感染、导管感染和导管相关性血流感染)、机械性并发症(导管堵塞、静脉炎、导管破裂等)以及导管相关性血栓[25]。本次研究结果显示：经下肢静脉置入PICC，导管感染、外渗发生率低于上肢静脉，导管堵塞、静脉炎发生率与上肢静脉置管差异无统计学意义。这与Bashir R A等[26]的研究结果存在一定差异。Bashir R A回顾性分析了837例早产儿经上肢和下肢置入PICC并发症发生率，结果显示：总体并发症发生率无差异，但上肢置入PICC渗出发生率高于下肢，且右上肢置入PICC渗出发生率更高；在堵塞发生率上，下肢高于上肢。 PICC感染性并发症的发生与置管和维护中无菌操作、血管状态等有关，在无菌操作一致的情况下，上下肢静脉置管导管感染发生率存在差异可能与其走行有关。上肢静脉血管分支多，一次性穿刺成功率低，置管不顺利易导致血管内皮损伤，增加导管感染的风险，而下肢静脉血管内径相对较粗、置管路径较直，一次性穿刺成功率高，可减少对血管内皮的损伤，降低导管感染的风险[14]。本次纳入研究尚未报道上下肢静脉置入PICC导管相关性血流感染发生率，但目前回顾性研究[27-29]认为，上下肢静脉置入PICC导管相关性血流感染发生率差异无意义，对此未来可行进一步研究。此外，对胃裂新生儿，Ma等[6]的研究显示，下肢静脉置入PICC会增加静脉炎和外渗的风险，因此在选择置管部位时应谨慎。PICC导管堵塞与其本身管道细长、输入液体性质、冲封管是否规范等有关，本次研究在堵管发生率上，上下肢无差异，与Van den Berg等[27]的回顾性分析结果一致。但有研究[25]显示，经下肢静脉置入PICC穿刺路径长，且下肢静脉瓣多，易形成血液涡流，产生血液反流，导管漂浮在血管中使血液流速减慢，造成堵管风险高。梁必会等[30]的研究结果显示，经贵要静脉置入PICC，导管堵塞和静脉炎的发生率低于大隐静脉。因此，上下肢静脉置入PICC堵管发生率是否相同，仍需进一步研究。在静脉炎发生率上，上下肢差异无统计学意义，可能与上下肢静脉各自特点有关，上肢静脉细且分支多，置管困难，易对静脉内皮造成损伤而发生静脉炎；下肢静脉静脉瓣多，置管长度长，送管时也易刺激到静脉壁。因此，无论是上肢静脉还是下肢静脉置入PICC，都应尽量降低静脉炎发生风险，优先选择粗大血管进行穿刺，送管时动作轻柔，避免损伤静脉内皮，可预防性用喜疗妥按摩穿刺侧静脉等[10]。PICC留置时间与其并发症发生密切相关，本次研究结果显示，下肢静脉留置PICC并发症发生率低于上肢静脉，其留置时间比上肢静脉留置时间长。

2016年美国静脉输液护理学会发表的《输液治疗实践标准》指出，新生儿经上肢和下肢静脉置入PICC并发症发生率相似，与本次研究结果存在差异。分析原因：目前未检索到比较新生儿经上肢和下肢静脉置入PICC效果的国外RCT文献，国外相关研究均为回顾性研究[25-27,31]，且《输液治疗实践标准》[3]也仅纳入英文回顾性文献，而本次研究仅纳入中文RCT文献，这可能是本次研究结果与《输液治疗实践标准》存在差异的原因。

4 小结

本次研究结果显示，相较于上肢静脉，下肢静脉置入PICC出血量少、操作时间短、留置时间长、一次性穿刺成功率高，导管异位、感染、外渗发生率低，但静脉炎和堵塞发生率与上肢静脉差异无统计学意义。新生儿经下肢静脉置入PICC有一定优势，因此可将下肢静脉作为新生儿PICC穿刺时常规选择静脉，但应考虑患儿具体情况，如：静脉条件、局部皮肤等。由于纳入研究在上下肢血栓发生率、导管相关性血流感染发生率、导管断裂等方面无报道或报道较少，本次Meta分析未对相关内容做探讨。在今后的工作中，可针对结果无统计学意义但存在较大争议及未纳入评价的指标开展更多、更深入的研究。由于本次Meta分析未检索到外文文献，研究结果有一定的局限性。此外，本次研究纳入文献质量均为B级，且纳入的文献在样本和方法学上存在一定的异质性，因此本研究结论在推广时需谨慎。由于检索范围仅限于公开发表的中、英文文献，亦存在发表性偏倚的可能。