王 磊,高 明,刘 项,季兴哲,孙建华，周 梁,张 洲,师娟子

西北妇女儿童医院生殖中心(西安 710003)

弱精子症是男性不育的常见原因，指射出精液中的精子活力弱或无活力。完全性弱精子症(Absolute asthenozoospermia)指在患者射出精液中，100%为不动精子[1]。一些患者在尝试药物等治疗不能自然生育后，会选择使用试管婴儿技术生育后代。卵胞浆内单精子显微注射技术(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)问世以来，给广大重度男性不育症患者带来了生育自己后代的希望[2]。对于完全性弱精子症患者，在使用试管婴儿技术时，如取卵日射出精子无法使用，很多机构会选择冷冻卵子，而目前卵母细胞冷冻的安全性和有效性仍存在一些争议[3]。因此，使用睾丸精子成为研究者关注的焦点。本研究回顾性分析了本中心完全性弱精子症患者因中西药等治疗效果不佳，使用新鲜射出精子及睾丸精子行ICSI治疗的临床资料，探讨完全性弱精子症患者使用睾丸精子和射出精子对早期胚胎发育情况及妊娠结局的影响。

对象与方法

1 研究对象 选取2017年1月至2018年12月期间于西北妇女儿童医院生殖中心因完全性弱精子症行卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)治疗的患者为研究对象。根据精子来源不同分为两组：①睾丸精子组(A组)，共58周期。手淫射出精子经评估后不能使用，采用睾丸穿刺取精。②射出精子组(B组)，共80周期。取卵日采用手淫取精。病例纳入标准：①精子浓度>106/ml，活率为0%；②女方年龄<40岁；③采用睾丸精子或射出精子行ICSI治疗；④第一周期患者。排除标准：①夫妻任一方染色体核型异常或Y染色体微缺失患者；②睾丸发育不良或曾行睾丸手术的患者；③女方患内异症或子宫异常患者。

2 研究方法

2.1 精液分析方法：采用《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版标准进行分析。患者取精前禁欲3～7 d，采用手淫方式留取精液标本。精液检查采用汉密尔顿自动精子分析仪检测，并由男科实验室检验人员人工复核。

2.2 控制性超促排卵及ICSI 操作方法：所有患者均根据女方检查情况制定促排方案，当评估主导卵泡成熟时，给予扳机，36 h后取卵，取出卵冠丘复合物立即放入卵子培养液，4～6 h后选取成熟卵子行ICSI注射,根据实验室 ICSI 操作常规将精子制动后吸入注射针并注射入卵子。

2.3 手淫取精或睾丸穿刺术：在女方取卵日，A组患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，使用1%利多卡因进行精索阻滞麻醉，使用5 ml注射器吸取精子培养液1～2 ml，选取无明显血管区域作为穿刺点，进行负压抽吸睾丸组织，划碎后使用倒置显微镜观察精子。B组患者取精前禁欲3～7 d，手淫方式留取精液标本，采用密度梯度离心法处理精液。

2.4 妊娠结局随访：①临床宫内妊娠：如移植术后第14天测血 hCG阳性，第35天超声观察宫腔内孕囊数目和心管搏动以确定临床妊娠。②自然流产：如妊娠丢失发生在妊娠28周之前则认为是自然流产。

结 果

1 患者一般资料 共纳入138个ICSI周期，不孕年限为(3.6±2.5)年，女方平均年龄为(29.4±3.8)岁，男方平均年龄为(31.5±4.3)岁。其中使用睾丸精子组(A组)58周期，使用新鲜射出精子组(B组)80周期。A组不孕年限为(3.8±2.5)年，B组不孕年限为(3.4±2.5)年，两组间不孕年限、女方年龄及BMI、男方年龄及BMI比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1完全性弱精子症患者临床资料(

2 胚胎情况及妊娠结局 A组共获496枚MⅡ卵，B组共获696枚MⅡ卵。两组的受精率、卵裂率、正常受精率均无统计学差异，B组的优胚率(46.7%)高于A组(42.6%)，且有统计学差异(P<0.05)。两组的临床妊娠率、流产率无统计学差异 (P>0.05)。见表2。

表2完全性弱精子症患者行ICSI治疗的胚胎情况及妊娠结局[%(例/n)]

讨 论

男性不育因素在不孕不育中占比逐渐增多，病因复杂而又不明确，常见病因有精索静脉曲张、高温、遗传等因素。对于病因明确的不育患者的治疗多能取到较好的效果，孙建华等认为对精索静脉曲张的治疗能改善精子质量并降低辅助生殖技术级别[4]，另外我国传统中医药对男性不育症也有较好的治疗效果[5]。但是对于重度男性不育症目前治疗效果不佳，多数患者最终会选择使用辅助生殖技术生育后代。弱精子症指新鲜射出精液中精子活力降低，是男性不育症的常见原因[6]。完全性弱精子症(Absolute asthenozoospermia)指新鲜射出精液中精子为100%不动精子，在男性中发病率约0.1%[1]，这部分患者不能自然妊娠，是生殖领域的难题。Nagy等分析了996个ICSI周期，结果显示只有一种情况对ICSI的结果有明显的负面影响——将一个不动的精子注入卵母细胞。因此，精子的选择可能是影响完全性弱精子症患者妊娠结局的关键[7]，怎么找到一个活的精子显得极其重要。

目前关于辅助生殖技术中精子选择的文献较多，这些文献提出了多种不同的解决方案，如体外培养、低渗肿胀实验、精子尾部弹性实验、重复射精等[8]。近期一项关于隐匿精子症患者的最新系统回顾和荟萃分析显示， 578名男性不育患者共进行了761个ICSI周期，结果隐匿精子症患者睾丸精子优于射出精子[9]。我们回顾性分析了我院完全性弱精子症患者经中西药等治疗后未能改善精液质量，使用睾丸精子和射出精子行ICSI治疗的临床资料，共纳入138例患者，其中有58例患者在使用胚胎实验室技术无法判断射出精子是否为活精子时改用了睾丸穿刺提取睾丸精子。由于睾丸穿刺技术的有创性[10]，我们在通过常规处理仍不能满足ICSI需要时，与患者沟通后改行了睾丸穿刺取精。

目前关于睾丸精子与射出精子的研究文献多集中于无精子症使用睾丸精子与少弱精子症使用射出精子行ICSI治疗的比较，而且研究结果差异较大。而关于完全性弱精子症患者使用睾丸精子和射出精子对胚胎早期发育影响的报道较少。

Negri通过对不完全弱精子症的回顾性研究显示，睾丸精子组和射出精子组的受精率无明显差异，但射出精子组的卵裂率高于睾丸精子组[11]。本研究结果显示，对完全性弱精子症患者使用睾丸精子和射出精子行ICSI治疗，受精率、卵裂率、正常受精率无统计学差异。

Al-Malki等对重度弱精子症的研究结果显示，睾丸精子组的受精率低于射出精子组，但是睾丸精子组男女方年龄高于射出精子组，作者认为睾丸精子组并不优于射出精子组，需要进一步的研究来评估睾丸精子对这些夫妻的真正益处[12]。本研究显示，睾丸精子组和射出精子组的受精率无统计学差异，而射出精子组的优胚率明显优于睾丸精子组，睾丸精子亦未体现出优势。

Negri等研究认为，在不完全性弱精子症的患者中，睾丸精子组的临床妊娠率高于射出精子组，差异有统计学意义，而流产率睾丸精子组低于射出精子组，差异无统计学意义[11]。本研究结果表明，对完全性弱精子症患者行ICSI治疗时，射出精子组的临床妊娠率高于睾丸精子组，射出精子组的流产率低于睾丸精子组，但差异无统计学意义。

本研究中睾丸精子组和射出精子组的临床妊娠率均比较高，可能与夫妻双方年龄有关。因完全性弱精子症属于重度男性不育症，目前治疗手段有限，夫妻通过规律的中西药等治疗后，如妻子仍不能自然妊娠，普遍能接受辅助生殖治疗，因此两组女方相对较年轻，这些女性普遍拥有较好的卵巢储备功能和受孕能力。Moskovtsev等认为，在抗氧化效果不好的患者中，相对于射出精子，睾丸精子的DNA完整性较好[13]。附睾功能是影响精子活力的关键因素，附睾内的过氧化物可能影响精子活力与精子DNA完整性。而精子DNA完整性对胚胎早期发育有潜在影响[14]。避开附睾等精子的运输通道，使用精子DNA完整性好的睾丸精子，对早期胚胎发育应该有有利的影响，本研究中睾丸精子组和射出精子组的临床妊娠率和流产率并无明显统计学差异，需要对其进行更深入的研究。此外，由于本研究中多数患者精子浓度较低，精子数量少，无法达到流式细胞仪检测DFI技术对精子数量的要求，因此未进行DFI检测，也成为本研究中的不足之处。

弱精子症是男性不育症的主要原因之一[15]，而ICSI技术是目前治疗完全性弱精子症的主要方法，其中如何获取一个活的精子又是能否成功妊娠的关键。在行ICSI治疗时，手淫射出精子如经胚胎学家评估为活精子，可以获得满意的妊娠结局。当完全性弱精子症患者射出精液中经评估无活精子时，睾丸精子可作为完全性弱精子症患者的备选方案。但因其操作的创伤性，应综合考虑对夫妻双方的利弊，通过充分的知情同意后做出有益于夫妻双方的选择。