王欣茹 肖丽 杨莉莉 张会 汤小霞 孙鸿展 咸建春

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是世界上最常见的健康问题之一。目前全球有2.57亿人为慢性HBV感染者, 每年约78万人死于HBV感染相关疾病[1-2]。控制HBV感染的关键是预防新生儿感染，1992年我国开始将乙肝疫苗(Hepatitis B Vaccine，HepB)纳入计划免疫管理，了解年龄对孕妇HBV感染状态的影响，有助于评估疫苗预防效果与新生儿感染风险，为进一步提高乙型肝炎的控制效果提供依据。

资料与方法

一、研究对象

以2014至2017年在泰州市四所三级医院住院分娩并已接受过HBV血清学检测的孕妇为对象，以1992年为实施HepB计划免疫管理年，按产妇出生年度(5年为1组)分为16～20、21～25、26～30、31～35、36～40、≥41岁6组。

二、实验方法与结果判定

常规采集住院分娩产妇的静脉血，根据各医院情况按试剂盒说明用雅培化学发光或电化学发光或时间分辨方法检测乙肝血清学标志，包括HBsAg、乙肝表面抗体(抗-HBs)、HBV e抗原(HBeAg)、e抗体(抗-HBe)、核心抗体(抗-HBc)，结果判定为阳性或阴性。数据来源于各医院实验室(检验科)信息系统(Laboratory Information System，LIS系统)。

三、分类标准

HBsAg阳性为现症HBV感染人群，抗-HBs阳性为对病毒具有免疫力，单项抗HBs阳性为接种乙肝疫苗后，抗-HBc阳性伴或不伴有抗-HBs阳性为既往HBV感染。

四、统计分析

所有资料录入Epidata 3.0建立数据库，用Excel 2007对数据进行整理，采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计数资料用率表示，组间率的比较采用χ2检验; 率的变化和率在年龄等变量间的比较，采用趋势性χ2检验，检验水准α= 0.01。

结 果

一、患者一般资料

2014年1月至2017年12月4家医院共分娩31 626人次，其中169例为二胎。共有31 457孕妇符合条件，年龄16～49岁，平均(28.39 ±5)岁。不同年龄段孕妇(16～20、21～25、26～30、31～35、36～40、≥41岁)HBV感染状况见表1。

二、年龄对HBsAg阳性率的影响

在符合条件进入本研究的孕妇中，HBsAg阳性者1 586人，阳性率5.04%；各年龄段HBsAg阳性率分别为2.58%、3.19%、5.08%、6.44%、7.97%、9.08%，呈随年龄上升趋势(χ2趋势=159.02，P<0.001)。各年龄段HBsAg(+)中HBeAg(-)中的比例由41.67%依次增加至66.67%、75.95%、85.02%、90.59%、95.71%，呈上升趋势(χ2趋势=70.16，P<0.001)。随年龄增加而逐步上升的趋势明显。

三、年龄对既往感染率的影响

各年龄段既往感染率分别为4.73%、10.88%、20.57%、29.70%、36.45%、25.68%，呈大致上升趋势(χ2趋势=1 076.72，P<0.001)，至36岁年龄段时达高峰，41岁以后有下降。

四、年龄对HBV-M全阴率的影响

各年龄段HBV-M全阴者占比分别为43.23%、43.05%、42.82%、42.18%、34.87%、35.54%，呈大致下降趋势(χ2趋势=46.57，P<0.001)。35岁以后有一定程度下降，但无进行性下降趋势。

五、年龄对单项抗-HBs阳性率的影响

各年龄段单项抗-HBs阳性率分别为49.46%、42.62%、31.07%、21.26%、19.84%、28.02%，呈大致下降趋势(χ2趋势=773.02，P<0.001)。35岁以前呈随年龄增加逐年下降趋势，35岁后这种趋势消失。

讨 论

据估计，中国现有慢性HBV感染者约8 600万，感染率约6.2%[2-3]。本组孕妇中，已感染(过)HBV者为25.39%，其中既往感染率为20.35%，现症感染率5.04%，低于全国平均水平，可能与HBV感染状态受地区、性别、年龄等因素的影响有关。本研究结果显示，育龄女性HBV感染状态与年龄有显著相关性，年龄较小者单项抗-HBs与HBV-M全阴率较高，HBsAg阳性率、既往感染率及HBsAg(+)个体中HBeAg(-)的比例较低。尤以单项抗-HBs下降及既往感染率上升随年龄增长变化明显。提示随HepB接种策略的实施及覆盖率提高，新出生人群的免疫力提高，HBV感染风险下降。

抗-HBs是HBV感染的保护性抗体，单项抗-HBs阳性主要见于疫苗接种后，虽可持续多年，但其滴度会逐步下降[4-6]。有研究显示，未加强接种儿童，5年期间抗-HBs阳性率由82.8%降至56.6%，抗-HBs水平由214.19 IU/L降为70.49 IU/L[5]。本组资料显示，16～20岁年龄组单项抗-HBs阳性为49.46%，至31-35岁年龄组逐渐下降为21.26%，而从≥41年龄组开始又有一定上升，此下降、上升与既往感染率的上升、下降年龄段一致，提示可能由于生活、行为、免疫状态(宿主自发清除HBV能力)等因素的影响，育龄女性在40岁以前暴露HBV并致感染的机会较多，随着时间的推移，HBsAg的自发性清除并发生HBsAg血清转换增加，同时，抗-HBc也可能有一定的自发性阴转率，以致40岁以后抗-HBs阳性率上升而既往感染率下降。因我国HepB纳入计划免疫管理开始于1992年，理论上单项抗-HBs阳性中应主要见于1992年以后出生年龄组(< 25岁)，但事实上本组资料中25岁以上年龄组也有较高的比例，可能与本地部分成人体检后发现HBV-M全阴时有主动注射HepB的习惯，也可能与抗-HBc有一定的阴转率有关。

既往研究认为，中国的慢性HBV感染主要发生在5岁以前的母婴传播(mother to child transmition，MTCT)与水平传播，5岁以后虽然由于生活、学习、工作等原因，HBV水平感染的机会增多，但因为5岁以后对HBV易感性低、慢性化率低，且主动免疫一旦成功后，即使抗-HBs阴转，保护效果可达30年甚至终身[7-8]，加之，HBsAg有一定的自发性或经治疗后清除率(年自发性清除率为0.5%～1%，10年8.1%，25年44.7%)[9]，故若没有后续HBV暴露或新发慢性感染加以补充，5岁以后人群的HBsAg感染率应在相对稳定的基础上随着年龄增长而逐渐降低，但本研究结果显示HBsAg阳性率与既往感染率都随年龄增大逐渐增高，这虽可能与HepB的接种加强、覆盖率提高有关，也可能与随年龄增加HBV暴露导致的水平传播增加有关。这与有些研究认为抗-HBs低于保护水平(<10 IU/L)时，感染HBV风险增加，需要加强接种乙肝疫苗的结果一致[10-11]，而与主动免疫一旦成功后，即使抗-HBs阴转，保护效果直至终身的概念矛盾，提示成年人仍可能是慢性HBV感染的风险人群，尤其是保护性抗体阴性者。

综上所述，泰州地区孕妇的HBsAg阳性率仍较高，以HBeAg阴性感染者为主；随年龄的增加，HBsAg阳性率、HBsAg阳性中HBeAg阴性比例、既往HBV感染率呈上升趋势，而HBV-M全阴率、单项抗-HBs阳性率呈大致下降趋势。水平传播可能在孕妇HBV慢性感染发生中具有一定作用。重视成年高危人群的评估与保护，必要时给予HepB接种，从而进一步减少新发感染的发生，有助于实现WHO制定的2030年工作目标。

表1 不同年龄段育龄女性HBV感染状态的血清流行病学