张郴华 钟备 邓英 李敏

慢性乙型肝炎已成为严重的全球性公共卫生问题之一。近年来有研究表明，HBV感染患者即使没有接受过核苷(酸)类似物治疗，也可检测到耐药相关的基因变异，这也被称为预存耐药现象[1-3]。本研究对粤北清远地区慢性乙型肝炎患者HBV核苷(酸)类似物预存耐药基因变异的情况及患者治疗效果等进行分析，报道如下。

资料与方法

一、资料

本次研究选取2016年7月至2017年9月期间于清远市人民医院感染科就诊的慢性乙型肝炎患者600例纳入研究，所有受试对象按照随机数字表法分为两组，每组包含300例患者。纳入标准:(1)所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中慢性乙型肝炎诊断标准；(2)均知情同意并签署知情同意书；(3)患者在研究期间未使用干扰素及核苷酸类似物进行治疗。排除标准:(1)合并有脂肪肝、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌等严重基础疾病患者或代谢性疾病患者；(2)患者治疗过程中无法配合研究全程药物治疗；(3)患者治疗过程中采用干扰素治疗。

二、方法

(一)预存耐药基因检测 观察组患者治疗前进行预存耐药基因检测，采用PCR-反向点杂交法检测HBV核苷酸类似物耐药相关8个位点，见表1。根据预存耐药基因检测结果给予相应的NAs 治疗，对照组不进行耐药检测。

表1 HBV核苷(酸)类似物耐药相关位点

(二)观察指标 观察组患者的HBV预存耐药基因。检测比较两组患者治疗12 周、24 周、36 周、48 周及72周时的HBV DNA 转阴率及耐药率。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、预存耐药基因突变情况

300例观察患者中29例发生不同位点变异，变异率(预存耐药率)9.6%,HBV核苷酸类似物耐药相关位点主要为：rtL180M、rtM204V、rtM204I、rtN236T、rtM250I、rtM250L，其余位点变异非常少见。与拉米夫定耐药相关的20例，占69.0%；与替比夫定耐药相关的19例，占65.5%；与阿德福韦酯耐药相关的7例，占24.1%；同时发现4例对恩替卡韦主要耐药位点部分位点基因突变。见表2。

二、两组患者的HBV DNA 转阴率比较

治疗24 周、36 周、48 周、72周时，观察组患者的HBV DNA 转阴率均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

三、两组患者治疗后的耐药率比较

治疗12 周、24 周、36 周、48 周、72周时，观察组患者的耐药率显著低于对照组患者(P<0.05)。见表4。

四、治疗期间耐药发生情况及挽救措施

观察组共发现18例耐药，耐药点主要发生在rtL180M、rtL204I、rtL204V、rtN236T，主要对拉米夫定、替比夫定及阿德福韦酯产生耐药，挽救治疗措施：拉米夫定或替比夫定耐药加用替诺福韦酯或阿德福韦酯，阿德福韦酯耐药换用替诺福韦酯，经过科学的挽救治疗，观察组发生耐药的患者均达到预期治疗效果[4]。对照组共发现46例耐药，耐药点主要发生在rtL180M、rtL204I、rtL204V、rtN236T，同时发现1例出现多个位点基因突变：rtL180M+rtT184S+rtM250I+rtM250L+rtN236T+rtL204V+ rtL204I，对应是对恩替卡韦产生耐药，挽救治疗措施：加用替诺福韦酯，随后跟踪随访患者HBV DNA定量在下降，我们将继续跟进。

表2 预存耐药检测结果

注：表型中的R代表耐药，I代表敏感性降低，U代表敏感性可能下降，S代表敏感

表3 两组患者HBV DNA 转阴率比较[n(%)]

表4 两组患者治疗后的耐药率比较[n(%)]

讨 论

在临床工作中某些患者对NAs产生原发耐药，即预存耐药[5]。HBV预存耐药变异的基础与HBV复制过程中缺乏严格的校对DNA逆转录酶功能有关[6]。宿主免疫应答与HBV病毒之间的相互作用导致预存耐药的发生[7]。慢性乙型肝炎初期治疗的患者仅少部分出现预存耐药变异；刚开始治疗时，野毒株会感染绝大多数肝细胞，仅少部分细胞内有耐药变异株出现[8]。在宿主免疫系统的正向选择压力下，细胞中原本存在的耐药变异株被选择出来，转变为优势耐药群[9]。一旦HBV发生耐药变异，即会持续性存在于患者体内，并且耐药变异株还会在肝细胞核内引发突变，并形成一种共价闭合环状DNA(cccDNA)，cccDNA也将持续存在，最终造成治疗中患者出现原发无应答、应答不佳以及耐药等表现[10]。

本次研究中，观察组的300例患者均未曾使用NAs治疗，对患者进行预存耐药检测发现，预存耐药主要与拉米夫定、替比夫定及阿德福韦酯耐药相关；研究还发现观察72周，两组患者耐药主要发生在拉米夫定、替比夫定及阿德福韦酯治疗者中，与此同时发生恩替卡韦耐药的比例极小。本研究中未发现对替诺福韦酯耐药出现。此外，研究还发现，观察组患者的HBV DNA 转阴率显著更高，并且耐药率显著更低。由此可知，慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗有必要进行预存耐药基因的相关检测，宜根据检测结果制定个性化抗病毒方案，以最大限度减少原发耐药的出现，从而降低治疗成本。我们在临床工作中，同时也应尽量避免使用拉米夫定、替比夫定及阿德福韦酯等相对具有高耐药风险的药物，恩替卡韦及替诺福韦酯等药物为更佳选择。