于轩 李文华 安冬颖 王一凡

肝炎相关再生障碍性贫血(hepatitis associated aplastic anemia，HAAA)临床较为罕见，分别占东、西方国家获得性再生障碍性贫血(AA)的2%～4%和5%～10%[1-2]。与特发性AA比较，HAAA病情进展迅速，往往存在严重出血，早期感染后病死率高，免疫抑制或异基因造血干细胞移植治疗前，患者平均存活期仅2～5个月[3]。目前国外文献报道，免疫抑制治疗HAAA疗效确切，血液学反应率达70%左右。而国内文献纳入样本量多偏小、治疗方案存在较大差异，故所获取结论有待验证[4-5]。本文主要探讨HAAA的临床特征及其6个月转归影响因素。

资料与方法

一、一般资料

2013年11月至2018年5月朝阳市第二医院收治的HAAA患者150例，男性120例，女性30例；年龄≤25岁者135例，>25岁者15例。纳入标准：①诊断符合《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》[6]中的标准；②年龄≥18岁，初次诊断、首次治疗者；③耐受免疫抑制疗法；④知情同意。排除标准：①合并心、肺、肾及神经、血液系统等原发性疾病；②合并肿瘤性疾病、先天性骨髓衰竭；③伴结缔组织病、放射损伤等。

二、治疗方案

1.支持治疗：感染者短期应用重组人粒细胞刺激因子，予以抗感染治疗；血清胆红素和(或)转氨酶水平较高者，予以保肝治疗；病毒检查呈阳性者，输注单采血小板及悬浮红细胞，维持PLT>10×109/L，Hb>70 g/L；口服叶酸15～30 mg/d，或口服维生素B12500 μg/d。

2.免疫抑制治疗：第1～5天，静脉输注猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白(武汉生物制品研究所)20～30 mg/(kg·d)；同时，为预防血清病反应，予以泼尼松(上海金不换兰考制药)1 mg/(kg·d)，持续2周后减量，3周后停药。一旦患者出现血清病反应，则静脉滴注氢化可的松(山西晋新双鹤药业)100 mg/d。在猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白输注完毕后第1天口服环孢素3～5 mg/(kg·d)，2次/d，持续治疗1周。之后检测血药浓度，并结合血清胆红素、肌酐水平调整环孢素剂量，确保全血谷浓度处于200～400 μg/L。口服环孢素过程中，若达最佳血液学反应，同时血液学参数稳定时间≥3个月，即可减量，每隔3个月减量1 mg/(kg·d)。以3个月为1疗程，维持2疗程。

三、研究方法

采集患者一般资料，统计年龄、AA发病至治疗间隔时间、AA与肝炎的关系、AA严重程度、病毒类型等，分析骨髓象检查结果及血常规指标PLT、中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count，ANC)及网织红细胞绝对值(reticulocyte absolute value，Ret)，并观察铁代谢及肝功能指标。血常规和网织红细胞检测采用全自动血细胞分析仪Sysmex xe-2100及配套试剂；骨髓检查，取骨髓液常规涂片，瑞氏-吉姆萨复合染色，显微镜下观察血细胞染色形态，并进行分类；AU5800全自动生化分析仪检测AST、ALT、总胆红素；酶联免疫吸附试验检测HAV、HBV、HCV、HEV；放射免疫法检测铁蛋白(ferritin，SF)，计算转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TSAT)，TSAT=血清铁/总铁结合力。

四、疗效判定标准

部分缓解(partial response，PR)：脱离粒细胞集落刺激因子及血制品状况下与SAA标准不相符；完全缓解(complete response，CR)：Hb水平与该年龄段正常范围相符；ANC≥1.5×109/L；PLT>80×109/L[7]。

五、统计学方法

结 果

一、HAAA患者临床特征分析

150例HAAA患者中，肝炎至AA发病时间为0～360 d，平均为(42.5±10.4)d；AA发病至治疗间隔时间为2～30 d，平均(17.7±4.1)d；AA与肝炎同时发病有33例，AA发生在肝炎恢复期或在肝炎恢复后117例。甲型肝炎8例，乙型肝炎11例，丙型肝炎3例，戊型肝炎8例，不明原因120例；重型AA 72例，极重型AA 58例，非重型AA 20例；AA起病3个月内105例出现感染症状。

二、治疗有效和无效患者各项指标比较

150例HAAA患者治疗6个月后有效率为56.67%，其中PR 50例，CR 35例，无效65例。

患者治疗6个月转归与性别、肝炎时血清TBil水平、AA严重程度、骨髓中成熟单核细胞比例有明显相关性(P<0.05)，见表1。

四、HAAA患者治疗6个月转归多因素logistic回归分析

将上述存在差异的单因素为自变量，纳入多因素logistic回归分析模型，并按二分类及连续变量赋值，结果发现，肝炎时血清TBil水平、AA严重程度、骨髓中成熟单核细胞比例、性别是HAAA患者治疗6个月转归的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响HAAA患者治疗6个月转归的单因素分析

表2 HAAA患者治疗6个月转归的多因素logistic回归分析

讨 论

HAAA属少见但独特的AA类型之一。肝炎患者中，HAAA发生率为0.05%～0.90%，而在AA患者中，HAAA占0.30%～8.00%，男童、男性青年多发，常表现为重型AA，预后较差[8-10]。目前认为，HAAA与非甲、非乙、非丙型肝炎病毒相关，乙型肝炎、微小病毒B19及非输血相关的庚型肝炎病毒均为AA的罕见病因[11]。本研究显示，HAAA以年轻男性多发，以重型AA、极重型AA为主，与非甲、乙、丙、戊型肝炎病毒相关，且多发生于肝功能开始恢复时。Ganapathi等[12]报道2例儿童急性肝炎肝衰竭同时伴AA，经免疫抑制剂治疗后骨髓造血、肝功能逐步恢复，表明骨髓、肝脏可能属机体免疫系统失衡所致损伤靶器官。本研究中，AA与肝炎同时发病的有33例，AA发生在肝炎之后有117例，肝炎至AA平均发病时间为(42.50±10.35)d，鉴于其较短间隔时间及肝脏先受累，推测肝细胞与骨髓细胞存在相似抗原性，可充当肝炎病毒靶细胞而遭到免疫损伤。而HAAA病程进展快，早期感染率高，且感染相关死亡率也较高，与骨髓衰竭有关。本研究中，AA起病3个月内有70%的患者出现感染症状，证实HAAA早期感染率较高。因此，一旦HAAA确诊，需积极治疗，控制感染，予以输血支持，促进骨髓造血功能早期恢复。

本研究结果显示，150例HAAA患者均接受为期6个月的治疗后有效率为56.67%，其中PR占33.33%，CR占23.33%，这与尤亚红等[13]研究结论相似。目前一线免疫抑制药物包括猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、环孢素等。单独使用一种免疫抑制剂，HAAA患儿5年生存率为50%，联合治疗5年生存率可达75%～80%[14]。本文未对长期生存率进行随访，有待今后深入调查。

本研究多因素logistic回归分析显示，性别是HAAA患者治疗6个月转归的独立影响因素，可能与HAAA多以年轻男性患者为主，女性发病率低有关。AA严重程度与HAAA患者治疗6个月转归有关，推测HAAA患者伴病毒抗原触发的异常T淋巴细胞扩增，介导异常免疫T淋巴细胞，导致造血负调控因子分泌，经Fas-FasL途径引起造血干细胞凋亡；另外，肝炎病毒遗传物质可能整合至患者DNA中，对其细胞增殖、分化形成负调控效应，祖细胞遭到破坏，引起骨髓造血功能衰竭，导致HAAA患者多为重型AA和极重型AA；此外，不排除遗传因素的存在。本研究发现，血清TBil水平是HAAA患者治疗6个月转归的独立影响因素，血清TBil水平反映患者肝脏代谢功能，肝炎时TBil水平低者更易获得6个月治疗反应，证实HAAA靶器官损伤程度与治疗反应存在明显关联，侧面支持了免疫紊乱损伤病因学基础。Kudo等[15]通过对血清学阴性HAAA年轻男性患者行肝活检，提示门静脉周边库普弗细胞出现增生现象。本研究中，患者发病时骨髓中单核细胞比例高者6个月治疗反应率较高，推测单核巨噬细胞系统可能对HAAA有保护作用，属HAAA患者治疗6个月转归的独立影响因素。而针对一线免疫抑制治疗效果不佳者，可行干细胞移植补救治疗，故对6个月免疫抑制治疗效果不佳者需尽早行异基因造血干细胞移植，能改善患者预后。

综上，HAAA属AA特殊类别，采用标准联合免疫抑制方案对患者获得疗效尤为重要，临床上应引起足够重视。但本研究中，由于样本量偏小，观察时间较短，远期疗效尚不明确。目前免疫学发病机制较为明确，按照AA与肝炎发生的先后次序是否需分层治疗，有待今后进一步研究。