外侧吻合夹系统在消化道疾病内镜治疗中的应用进展

2020-02-17吕海涛

医疗装备 2020年15期

吕海涛

天津市宝坻区人民医院·天津医科大学宝坻临床学院（天津 301800）

经内镜治疗所使用的金属夹主要适用于夹闭血管的止血操作，但由于操作过程相对复杂，因此并未在临床中得到广泛应用[1]。近年来，随着医疗技术的发展及金属夹的改进，金属夹逐渐被应用于消化系统疾病中。当前，临床所使用的内镜下治疗中的金属夹主要分为两种，即传统内镜夹（through the scope clip，TTSC）和外侧吻合夹（over the scope clip，OTSC）。OTSC 是近年来出现的一种新型金属夹，通过在内镜前端安装透明帽，然后将OTSC 安装于此透明帽中，经过负压吸引的方式，将组织吸入透明帽中，然后再释放OTSC，从而将组织夹闭在一起[2-3]。目前，OTSC 已被应用于内镜下预防及治疗消化道出血、消化道瘘/漏及消化道穿孔等疾病中，尤其是针对创口较大的穿孔及治疗难度较大的消化道出血等疾病。本研究主要对OTSC 在消化道疾病内镜治疗中的应用进展进行综述。

1 消化道出血的治疗

在内科治疗中，消化道出血是一种常见的急症类型，会严重威胁患者的身体健康及生命安全。消化道出血的主要病因包括非静脉曲张性消化道出血与静脉曲张性消化道出血[4]。非静脉曲张性消化道出血的主要病因为息肉切除的术后出血、肿瘤出血、消化道溃疡、吻合口出血及血管畸形等，主要治疗方法为内镜下治疗及药物治疗，临床首选内镜下止血治疗[5]。静脉曲张性上消化道出血的主要治疗方法包括手术治疗、介入治疗、药物治疗及内镜下治疗等，其中内镜下治疗主要包括套扎、栓塞及硬化等[6]。内镜下止血的主要方法包括热凝法、机械法及局部注射药物等，其中机械法主要通过各种止血夹对血管及周围组织进行夹闭止血。OTSC 作为一种新型的金属夹，主要适用于非静脉曲张性消化道出血的内镜治疗中[7]，止血治疗成功率及安全性均较高。OTSC 拥有强大的咬合力及较大的直径，能够夹闭采用传统金属夹无法夹闭的病灶周围组织的出血灶及面积较大的出血，更有利于患者预后恢复。

2 消化道瘘/漏的治疗

瘘主要指空腔脏器与皮肤或其他空腔脏器之间形成的异常通道，又被称为瘘管。对于空腔脏器吻合口出现的脏器内容物泄漏的情况，在早期被称为漏，在发病晚期或与邻近脏器形成瘘管后，则被称为瘘。导致漏/瘘形成的主要原因为外科手术、恶性肿瘤或炎症反应等[8]。部分消化道瘘患者通过采用非手术治疗的方式即可愈合，包括纠正电解质紊乱、保持和引流瘘口清洁、维持酸碱平衡及液体复苏等。目前，临床主要通过内镜下缝合、纤维蛋白胶封堵、支架及金属夹闭等方法对消化道瘘/漏患者进行治疗[9]。OTSC对多数消化道瘘/漏均能实施有效的封堵，尤其是对于瘘管直径<20 mm 的患者治疗效果相对较好。有研究表明，采用OTSC 闭合消化道缺损的效果相对较好，对于10～30 mm 的结肠穿孔和瘘可采用1枚OTSC 金属夹进行夹闭，而对于>30 mm 的消化道缺损则需采用多枚OTSC 金属夹才能够完全闭合[10-11]。但需要注意的是，在采用OTSC 金属夹治疗消化道穿孔与瘘的患者时，应保持病变周围组织相对新鲜，从而有助于夹齿能够牢牢咬住相关组织，若存在穿孔组织坏死及脆弱的情况，则不宜采用OTSC 金属夹[12]。总之，对于存在消化道疾病的患者，通过内镜采用OTSC 闭合之前，应对患者缺损周围的组织质量进行评估，进而确保治疗的效果。

3 消化道穿孔的治疗

消化道穿孔主要指消化道内容物进入盆腔及胸腹，进而导致严重感染，主要临床表现为呕吐、恶心、腹痛及休克等，严重威胁患者的生命安全。依据成因可分为医源性穿孔及非医源性穿孔。导致医源性穿孔的主要原因为内镜操作，如内镜下黏膜切除术、经自然腔道内镜下手术、内镜检查及外科手术等；导致非医源性穿孔的主要原因为炎症反应、消化道肿瘤及创伤等。消化道穿孔的传统治疗方案为外科手术治疗，对于部分病情相对较轻的患者可采取非手术治疗。

随着医学水平的进步及内镜技术的发展，内镜医师开始在内镜下采用组织密封剂填充、支架、缝合及金属夹等方式对消化道穿孔患者进行治疗。对于穿孔直径<10 mm 的急性穿孔，可采用TTSC 进行治疗，而当穿孔直径相对较大时，TTSC 则难以进行封闭，且容易脱落，新型的OTSC 由于具有较强的咬合力及较大的直径而得到广泛应用，并且取得了较好的治疗效果。有学者发现，采用OTSC 治疗的长期夹闭成功率为90%，同时将其作为首选的治疗方案与补救治疗比较成功率显著提升[13]。采用内镜下OTSC 夹闭术预防消化道穿孔的成功率为64.7%以上，且其治疗医源性穿孔患者的成功率远高于非医源性穿孔患者[14]。

采用内镜下OTSC 封闭术对消化道穿孔患者进行治疗的安全性相对较高，尤其适用于医源性及急性非医源性穿孔患者；而造成封闭失败的主要原因为穿孔周围组织坏死及炎性改变，临床可通过控制穿孔周围组织的炎症反应及感染情况，进而促进OTSC 夹闭治疗的成功[15]。目前，关于采用内镜下OTSC 封闭术对慢性消化道穿孔患者治疗效果的报道相对较少。

4 小结与展望

OTSC 主要是由具有弹性记忆的镍钛诺合金制成，在使用过程中将其安装于内镜头端。与传统TTSC 比较，OTSC的翼展相对较大，能够咬合较多组织，夹闭的力度也相对较强，同时采用配套的内镜锚或双臂钳，能够将穿孔或瘘的周边组织全部拉入透明帽内，甚至能够对消化道的全层进行闭合，并且不会导致组织缺血。OTSC 夹闭术能够促使消化道穿孔与瘘的有效闭合，同时能够避免因黏膜下肿瘤切除而导致的医源性穿孔，对置入消化道内的支架具有辅助固定的功能，同时能够辅助其完成相应的自然腔道内镜手术。

但在内镜下OTSC 闭合术治疗后仍会出现一些问题，如周围肉芽组织过度生长及过早脱落等。由于内镜医师的经验及技术水平存在差异，因此在临床手术中易出现OTSC 放置不当的情况，进而导致病情恶化，此时应及时移除OTSC。

近年来，临床采用内镜下OTSC 对消化道疾病进行治疗的报道逐渐增加，虽然在早期就已存在关于使用OTSC 对消化道出血患者进行内镜下止血的相关报道，但尚未有大规模的循证医学证据，因此，今后的研究应针对OTSC 治疗的最佳时机及适应证进行探索。

［参考文献］

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