洪 海

医源性胆总管损伤的预防及治疗体会

洪 海

目的 探讨医源性胆总管损伤的预防及治疗方法。方法 以医源性胆总管损伤患者40例作为研究对象, 分析治疗效果, 总结各种损伤因素, 提出预防和治疗方案。结果 本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例(95.00%), 二次手术1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)。结论 及时发现和治疗医源性胆总管损伤是提高治愈率的关键。

医源性胆总管损伤；预防；治疗

患者在实施上腹部手术时, 难免会发生医源性胆总管损伤(IBCDI), 尽早发现医源性胆总管损伤并进行恰当的处理,是提高治愈率的关键［1,2］。如果对医源性胆总管损伤患者不进行及时处理, 或者处理的过程不当, 就会导致胆道狭窄、胆汁漏出、胆管炎反复发作以及出现继发性门脉高压、胆汁性肝硬变等情况, 严重者还会威胁到患者的生命安全。为探讨医源性胆总管损伤的预防及治疗方法, 本文选取本院收治的40例医源性胆总管损伤患者资料进行研究, 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本院2003年1月～2013年1月收治的医源性胆总管损伤患者中随机性抽取40例作为研究对象, 40例患者中男18例, 女22例；年龄为20～69岁, 平均年龄(45.5±6.6)岁。原发病：胆囊结石患者12例, 胆道肿瘤患者8例, 胆管结石患者7例, 慢性胆囊炎患者5例, 急性胆囊炎患者5例, 其他3例。损伤原因：开腹胆囊切除25例, 腹腔镜胆囊切除15例。损伤性质：肝总管横断患者22例, 胆总管缝扎患者18例。

1.2 方法 在实施手术的过程中发现胆管损伤和小裂伤患者, 直接给予缝合修补, 对于在手术中发现的较大的横断伤和裂伤, 可以直接进行对端吻合或者修补, 并在吻合口处放置支撑管, 6个月后取出；对于胆管损伤严重的患者, 要实施肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合［3］。

对于术后发现有胆汁外漏的患者、48 h内腹腔引流量增加的患者以及出现胆汁性腹膜炎症状的患者, 应该实施急诊手术探查, 进行胆管、腔腹引流工作［4］。对于胆管狭窄的患者, 应该实施手术处理, 解除患者胆管狭窄, 重建胆管通道,恢复患者胆管通畅, 并建立无张力胆管肠吻合术。

2 结果

本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例(95.00%),二次手术1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)；术后随访3个月～1年, 2例出现反复黄疸, 经对症治疗后消失。见表1。

表1 40例医源性胆总管损伤患者治疗效果分析(n, %)

3 讨论

胆道损伤主要发生于肝外胆道系统, 主要包括左肝管、肝总管、右肝管、胆总管、胆囊管以及胆囊等。在临床中,对于医源性胆总管损伤主要发生于胆囊切除中术中, 包括腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆囊切除术等［6］。医源性胆管损伤的处理一直都是肝胆外科中的一个难题, 在对患者实施胆管修复后存在的胆瘘和再狭窄问题, 也给医生的治疗带来了挑战。加强对医源性胆管损伤的研究, 总结出医源性胆管损伤的原因, 对于找到治疗医源性胆管损伤的预防对策和治疗方法具有积极的意义。

3.1 医源性胆总管损伤的原因 在患者实施胆囊切除术中,发生误伤胆道是医源性胆道损伤中常见的原因, 存在这种原因主要是胆囊和胆总管的解剖位置比较复杂, 也有可能是胆囊疾病特殊使得胆囊病理性机构变异造成的。但是造成其最主要的原因还是由于引流手术错误判断和错误操作造成的［5］。如果在胆道探查和实施引流手术时, 操作不当也会导致胆道损伤。

3.2 医源性胆总管损伤的治疗 在为患者实施手术的过程中, 如果发现有胆道损伤情况, 应该进行及时的修复, 可以获得良好的治疗效果。但是在临床医学中, 很多医源性胆道损伤并没有在实施手术中发现, 大多都是在实施手术几个周或者是几个月后才会发现, 有的甚至需要几年才能发现。故术后应严密观察患者病情变化, 一旦发现医源性胆管损伤征象, 需给予早期及时处理；对于医源性胆总管损伤的治疗,及时发现和采取有效的措施是治疗的关键。如果在实施手术的过程中, 发现有胆管损伤情况, 应该立即采取胆管修补术,并用T管辅助引流［5］。在实施手术后, 诊断胆道损伤的时间是非常重要的, 如果在患者实施手术后24～48 h以内发现医源性损伤, 在这段时间范围内患者的局部炎症临床表现并不明显, 在实施探查证实胆管损伤后, 可以按照在手术中发现的治疗方法实施治疗［5］。如果胆总管损伤是在患者实施手术72 h后才发现, 患者在临床中的局部炎症表现比较明显, 可以通过间接引流或者直接引流的方式, 在3～6个月后, 根据患者的实际病情, 再实施胆管重建［6］。对于胆总管狭窄患者,处理起来存在一定的难度, 一般采取非手术治疗, 如果非手术治疗不成功, 再对患者实施胆管空Roux-en-Y肠吻合术治疗［8］。

3.3 医源性胆总管损伤的预防 胆总管损伤是医源性常见损伤之一, 主要是由于医生判断错误和操作错误造成的。①需要医务人员在工作中要提高对工作的责任心, 对每一例胆道手术都引起重视, 充分认识到胆道手术中潜在的风险,也要认识到发生胆总管损伤后的严重后果。②加强对医师基础理论知识的学习, 医师要对胆道各种解剖变异有所了解,重视基础训练, 提高实际操作能力。③在实施手术中应该把握好手术时机, 应用良好的麻醉效果, 充分暴露手术视野,在实施手术的过程中, 要正确辨认感外胆管结构, 明确胆囊、胆总管以及肝总管的关系［7］；术者应充分评估术中可能发生的情况, 熟悉胆管系统解剖结构和各种变异, 规范操作；④在为患者实施手术的过程中, 要严格的按照手术流程实施操作, 严格掌握胆囊切除术指征, 合理选择手术方式, 术中如发现病情复杂难以处理时应立即中转开腹；其操作要实现标准化, 防止手术中意外事故的发生；同时胆囊切除时应遵循“辨、切、辨”3字原则, 确认胆囊管后再行切断, 不轻易结扎和切断尚未确认胆管及血管。

本次研究结果中, 本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例(95.00%), 二次手术1例(2.50%), 死亡1例(2.50%)；术后随访3个月～1年, 2例出现反复黄疸, 经对症治疗后消失。

综上所述, 医源性胆总管损伤是医源性常见的事故, 及时发现和治疗医源性胆总管损伤是提高治愈率的关键, 为减少医源性胆总管损伤, 医务人员要引起重视, 加强对理论知识的学习, 树立高度的责任心。

［1］ 杜学峰, 方哲平, 蔡柳新, 等.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防及处理.江西医药, 2006, 41(4):213-214.

［2］ 常桂生, 顾懿宁, 沈长兵, 等.LC术中预防医源性胆总管结石的处理体会.吉林医学, 2012, 29(6):6377-6378.

［3］ 李钟声, 程卫.医源性胆道下端损伤的预防及处理.肝胆外科杂志, 2013, 3(13):217-218.

［4］ 李强.医源性胆管损伤的预防及即时处理体会.临床医药实践杂志, 2007(S4):1244-1245.

［5］ 安迎春, 杨中民.医源性胆管损伤处理24例分析.延安大学学报(医学科学版), 2012, 4(3):48-49.

［6］ 朱燕辉, 向华国.医源性胆管损伤29例回顾性分析.中国医药导报, 2013, 3(2):152-153, 157.

［7］ 陆秀泽.医源性胆管损伤中机械性损伤与热力损伤的临床治疗观察.中国医疗前沿, 2013, 8(10):37-38.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.051

2015-03-23］

210000 南京市雨花医院外科