马兆垠 钟 宁 陆 楠 黄 涛 杨金玲

山东大学临床医学院，山东省济南市 250012

标准化病人(Standardized patients，SP)是指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后能够准确模拟某种特定疾病特征和病史而接受临床检查的人[1]，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况并将评估意见及时反馈给学生。SP在临床医学技能和人文素养教学的应用日益广泛，使用SP在模拟临床情景中对医学生进行现场教学和考核，可以有效地规避医疗伦理冲突[2]，但如何保证SP的质量，保证教学考核的一致性和规范性是目前SP使用中存在的难题。

我校经数轮宣传招募和培训考核，组建了一支SP团队并广泛应用于临床、预防、口腔、护理等多专业医学生的教学和考核中。在长期的管理、使用和研究过程中，为保证SP的模拟、反馈和评价质量，我们通过改良和创建一系列评价量表，对量表进行相应的信效度检验，建立了标准化病人教学质量评价体系，主要包括教师评价、培训师评价、学生评价和SP自我评价四大评价模块。利用该评价体系对SP进行多层次多主体评价，以保证SP的模拟质量和效果，努力将SP与临床真实病人的差异做到最小化，从而达到良好的教学和考核效果。

1 培训师对SP评价

SP在通过面试流程后由培训师进行统一培训。为保证SP的培训效果，我们举办了一系列标准化病人师资培训教学工作坊，邀请国内知名SP专家对临床教师进行相应的技巧培训，目前有24名临床教师负责SP的日常培训工作。每轮SP培训设计包含12个学时，培训的内容涉及SP的工作模式、工作内容、医学基础知识、临床相关知识、病例解读和模拟训练等，培训结束后由培训师对SP进行初步考核评价。

我们参考国内外多项标准化病人评价问卷，结合培训师对SP的评价重点，制定了我校的培训师对SP的评价量表，内容包括模拟能力评价、评估反馈能力评价以及对SP的意见和建议三大部分[3]。第一部分为模拟能力评价，共6个条目，主要包括SP是否遵从剧本表演、对病人一般身体状况模拟、角色扮演的语气、角色扮演的肢体语言、应变能力、模拟态度的方面进行评估。第二部分是评估及反馈能力，SP的评估包括评估态度和评估能力，评估态度指能否公平公正客观地对每一位学生评分，评估能力指能否依据评分标准给学生进行评分并指出评分依据；反馈能力指能够对学生进行公平、公正、合理的指导，能够与学生交流自己作为患者的真实感受等指标。我们对荷兰奈梅亨大学医学中心研制的奈梅亨SP评估表(Nijmegen evaluation of the simulated patient,NESP)[4]进行修改，制定了培训师对SP的评估及反馈能力部分的量表，该部分包括5个条目，包括是否遵从评估的标准、以第一人称进行反馈、反馈的正确性、通过举例进行反馈、态度友好。第三部分是培训师对SP的意见和建议，培训师针对SP在培训考核中出现的问题提出针对性的建议或意见。

培训师评价量表采用Likert 4级评分法，每个问题的评分从完全不符合到完全符合分为4个等级,分别赋值为1～4分,评分越高表示SP的质量越高。培训师利用该评价量表对培训后的SP进行评价，对于评分较低的SP，采取一对一的方式进行个别辅导，直至达到满意效果。如个别辅导后仍不能达到较满意的效果，则不允许在该教学或考核活动中进行相应的病例表演。

2 学生对SP评价

学生是教学和考核活动的主体，由学生对SP的扮演水平及教学质量进行反馈，真实度较高，反馈意见具有良好的参考性，可为SP的培训提供改进意见。在学生评价部分，我们引入陶领伟等研制的标准化病人模拟质量评价量表(Stimulated Quality of Standardized Patient Scale，SQSPS)[5],该量表条目设置合理，具有良好的信度和效度，并且评估时间较短，使用十分方便。SQSPS总共分为模拟能力、遵守问答规则和模拟态度3个维度，含20个条目。模拟能力维度包含10个条目，包括SP的生理状态、心理状态、非语言及前后表现一致性等。遵守问答规则维度共5个条目，主要包括SP模拟过程是否有干扰性或诱导性语言或行为。模拟态度维度共5个条目，包括SP模拟过程中是否有倦怠表现以及与考核无关的言行。该量表采用Likert 5级评分法，将不符合至完全符合分别赋值1～5分。

我们利用该问卷对2017—2019年国家执业医师分阶段考试、山东省高等医学院校大学生临床技能竞赛、检体诊断学实验课和人体结构与功能实验课的病史采集教学、临床实习学生轮转出科考试的病史采集考核等活动中的考试学生运用此问卷进行调查，评价参加教学或考核的SP的模拟能力、遵守问答原则及模拟态度等，SP能够按照病例脚本的要求使用语言和非语言技巧表现病人的生理心理状态，基本没有干扰性语言或行为，无医学术语，在表演中没有出现倦怠行为和情绪，这说明SP能够准确地提供疾病相关信息，模拟能力和态度及遵守问答规则均得到教师和学生的认可。学生们普遍认为SP应用于教学或考核可以明显地提高医患沟通能力和人文素养水平[6]。

3 教师对SP评价

在SP的教学或考核使用过程中，授课教师或考官可以直接观察SP的表现，并对其进行客观评价。由于教师或考官可以观察到SP在表演过程中的多次重复，因此在教师对SP的评价部分，在培训师评价量表的基础上，将模拟能力评估部分增加了模拟一致性这一条目，它是指SP对每一位学生提供一致的模拟过程[7]。

在利用教师对SP的评价量表进行评价时发现，教师对SP的评价与学生对SP的模拟能力和指导反馈能力评价具有一致性，两者评分呈正相关，这说明教师和学生均认为SP具有较好的模拟能力和指导能力，可以承担指导评估的角色对学生的表现进行指导反馈。

4 SP自我评价

为增加SP质量评价的多样性，我们将SP的自我评价引入SP的质量评价体系。借鉴Schlegel等研究者设计的SP访谈纲要[8]设计出了SP自评量表。该评价部分主要问题包括支持你成为SP的动力，坚持从事SP工作的动力，对工作时长和工作环境的满意度，对工作的感受，对自身模拟能力和态度的评价，对指导反馈效果的评价等。

在SP参与教学和考核活动后，我们均利用该问卷对其进行自我评价，根据其自评结果指导SP的培训和管理工作。同时我们将自评结果与教师和学生的评价结果进行对比，发现教师或学生与SP自评结果之间的相同点和差异点，寻找问题的根源，并在下一轮培训和使用中予以改进。但是该评价部分由于受到SP自身因素的制约，有些问题在分析时发现答案有避重就轻的现象，因此目前该部分评价在整个评价体系中处于参考部分。

5 总结和展望

本研究构建的标准化病人教学质量评价体系，从不同评价主体层面出发，对SP进行公平、公正、合理的多层次评价。笔者运用该质量体系对SP在培训、教学、考核和竞赛中的模拟质量层层把关，保障不同背景SP的教学或考核活动应用的模拟质量一致性，保证SP的教学和考核实际效果。标准化病人教学质量评价体系让我们的SP培训、管理和使用工作有据可依，同时也可以促进标准化病人依据标准查找自身不足，促使他们不断努力，提高自身的模拟能力和反馈指导能力。在后续的工作中，笔者将在评价内容、科学性、适用范围等方面继续完善和提高，为SP的管理和使用提供更有力的保障。