单秋妹 于 宏

天津市武清区人民医院 301700

糖尿病是由环境、遗传等多种因素综合作用所引发的一类以血糖代谢紊乱、机体蛋白质与脂肪出现代谢异常的临床综合征，是临床最为常见的慢性疾病之一。特别是近些年人们生活习惯和饮食习惯的变化，我国人口老龄化进程的加快，使新诊断的糖尿病发病率日益增高，而我国老年糖尿病年龄≥60岁，西方国家年龄≥65岁[1]。由于老年患者机体抵抗力下降、免疫力低，再加上器官功能出现不同程度的衰竭，治疗糖尿病的病程较长，在疾病发展过程中容易引发并发症，如冠心病、肾功能衰竭等严重疾病，增加了治疗难度，同时也严重影响患者的生活质量及工作，甚至对患者生命安全也造成一定的威胁[2]。统计数据显示，我国老年糖尿病患者中绝大多数为2型糖尿病，约占95%，1型糖尿病约占5%。因此在临床中，及早准确的检查诊断，并配合积极有效的治疗措施，对于当前控制疾病病情，改善预后具有至关重要的作用。

1 老年糖尿病的临床特点

当前，临床糖尿病主要分为1型糖尿病、2型糖尿病以及妊娠糖尿病等类型，其中1型糖尿病主要多见于中青年患者，2型糖尿病高发于老年患者，妊娠糖尿病多见于妊娠妇女。

1.1 发病率高 据统计我国老年糖尿病发病率呈现逐年递增的趋势。据1980年我国14省市人口普查结果统计数据显示，40岁以上人群为3%～4%，而65岁以上人群则增加至5.5%，需要注意的是，在全部糖尿病患者中，老年患者所占比例超过40%。据2007—2008年我国流行病学调查结果显示，老年糖尿病患者的发病率攀升至惊人的20.4%，且随着老龄化的加剧，糖尿病的发病率逐年升高，总人数约达3 000万[3]，相比1980年有了大幅增长。尤其是近些年我国老龄化进程加快，老年糖尿病患者数量越来越多，老年糖尿病及其并发症的预防和治疗压力越来越大。因此在临床上应加强对糖尿病的准确检查诊断，并及时治疗控制病情，同时积极预防并发症。

1.2 发病机制及特点 (1)内分泌调节障碍：老年糖尿病患者的内分泌障碍包括三个方面：肠道激素改变、胰岛功能改变以及胰岛素拮抗激素改变。①肠道激素改变：现代医学研究表明胰高血糖素样肽-1以及葡萄糖依赖性胰岛素肽均是影响脂质代谢的重要肠道因素。其中前者主要来源于小肠黏膜上皮L细胞，通过提升细胞胞吐、增加胰岛素分泌，在此基础上抑制胰高血糖素，除此以外该激素还可以抑制肝糖原的产生，进而延缓胃排空，在一定程度上减少食物的摄入[4]。葡萄糖依赖性胰岛素肽来源于十二指肠以及空肠近端的上皮K细胞，其与受体结合之后可以有效激活腺苷酸环化酶，进而提高细胞内的cAMP水平，对于胰岛素的合成和分泌具有积极促进作用。因此胰高血糖素样肽-1以及葡萄糖依赖性胰岛素肽均可以促进胰岛素的分泌，提高糖代谢。大量研究表明，与正常糖耐量群体相比较，老年糖尿病患者在餐后胰高血糖素以及葡糖糖依赖性胰岛素等分泌呈下降状态，可提高餐后血糖水平，说明新诊断的老年糖尿病，其肠内胰岛素分泌缺陷更加的严重[5]。②胰岛素功能缺陷：相比年轻人群和体重正常的老年人群，新诊断的老年糖尿病患者存在严重的胰岛素分泌障碍或功能严重受损，通常来说，餐后0.5h胰岛素分泌高峰显著降低，峰值后移至餐后2～3h，但是胰岛β细胞分泌胰岛血糖素水平基本不会降低，甚至可能升高。目前新诊断的老年糖尿病患者其胰岛功能均存在上述变化，导致患者餐后血糖水平表现为“过山车”形式变化，餐后短时间内快速升高，然后快速下降。同时，随着年龄的增加，患者对降糖药物的药代动力学作用相对减弱，增加血糖控制难度[6]。③胰岛素拮抗激素改变：老年糖尿病患者胰岛素的其他拮抗激素，如糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺等对低血糖的应激反应减弱，极易并发低血糖。当患者出现低血糖症状时，通常伴有交感神经兴奋等表现，比如心悸出汗、认知功能障碍等。此外，老年糖尿病患者随着年龄的不断增加，身体机能不断退化，其对口服降糖药物以及外源性胰岛素的吸收、代谢等多个方面能力也会随着减弱。因此，相比于中青年糖尿病患者，老年糖尿病患者更容易发生低血糖症，且不易察觉，病情严重的可导致患者死亡。这就要求在老年糖尿病患者血糖控制目标中要更加注重防止低血糖的发生，特别是严重低血糖。(2)神经调节障碍：由于老年患者神经血管硬化、血管阻力增加以及血流速度缓慢，影响脑部供血，从而使老年患者中枢神经传导及转换较慢，进而降低了机体对各个器官以及功能的调节，并且对于外界刺激反应也逐渐减退，同时发生糖尿病后，起病隐匿，病情进展缓慢，老年患者很少出现多饮、多尿、多食以及消瘦等症状，但却存在视物模糊、手足麻木等并发症现象[7]。因此，老年糖尿病具有发病隐匿、不易发现、病情进展缓慢以及临床表现非特异性等特点。

2 治疗措施

目前，在老年糖尿病患者的临床治疗中，针对患者的年龄、并发症、临床特点以及预期生存时间进行统计，再制定合理、科学的药物治疗方案，同时还要配合饮食、运动等辅助疗法。对于没有其他并发症以及合并症的新诊断老年糖尿病患者可以结合患者的具体病情，按照中华医学会内分泌学分会2010年专家共识建议灵活制定老年糖尿病患者的治疗目标。据相关研究报道显示：(1)当HbA1c<9%，老年糖尿病或恶心肿瘤患者的预期生存率<5年；(2)HbA1c<8.5%，老年糖尿病或恶心肿瘤患者的预期生存率在5～15年；(3)HbA1c<7%，老年糖尿病患者各脏器功能较好，无低血糖发生，其预期生存率>15年[8]。对新诊断的老年糖尿病患者实施短期药物、饮食等强化治疗，可促进胰岛β细胞的功能恢复，随后再给予维持性治疗，可控制或降低血糖水平，并延缓疾病病情[9]。

2.1 药物治疗 老年糖尿病患者由于多种原因容易导致无察觉性低血糖以及严重低血糖症等病症，最终给患者带来一系列严重心脑血管急性病症，主要原因包括以下方面：自主神经功能受损、升糖激素代偿机制缺陷、认知功能减退、肝肾功能减退、肝糖原储备不足、营养不良、进食不规律以及服用其他影响降糖药物代谢的药物等。为了避免上述问题的出现，老年糖尿病患者治疗期间应该尤其注意降糖药物的选择。目前常用的降糖药物主要包括磺脲类、苯甲酸衍生物 、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂以及胰岛素类药物。其中磺脲类降糖药物的缺点在于容易引发低血糖，特别是对于肾功能和饮食不规律的老年糖尿病患者来说，如果长期服用磺脲类降糖药物，将大幅增加低血糖症的发生概率。目前新诊断的诸多老年糖尿病患者均存在肾动脉硬化以及肾小球滤过率下降等问题，因此应该根据患者的具体健康情况以及病情合理应用磺脲类降糖药物。苯甲酸衍生物类降糖药物作为一种常用的餐时血糖调节剂，相对来说作用时间短，起效速度快，对于餐后降血糖具有较好的效果，并且安全性较高，对于绝大多数老年糖尿病患者均具有较好的治疗效果。双胍类降糖药物是肥胖型2型糖尿病治疗的首选，但是临床用药过程中，对于肝肾功能不全患者应该尽量避免使用，因此要求男性患者血清肌酐含量>1.5mg/dl，女性患者的血清肌酐含量>1.4mg/dl。α葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药物对于餐后血糖具有很好的降低作用，在不联合其他药物的情况下基本上不会引发低血糖症，因此对于老年糖尿病患者具有较好的适用性，并且能够有效改善患者慢性便秘等症状。胰岛素增敏剂类降糖药物具有较好的安全性和耐受性，基本上不会引发低血糖症。胰岛素是现阶段治疗糖尿病的首选，考虑到老年患者机体功能衰退，肝、肾功能不健全，临床上单纯应用胰岛素治疗效果欠佳，且老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，在治疗期间需选取低血糖发生较少的类型[10]。DPP-4抑制剂，如沙格列汀属于一类DPP-4抑制剂，在患者体内血糖水平升高时，其DPP-4抑制剂可有效地提升胰岛素多肽、胰升糖素样肽以及依赖性胰岛素等指标水平，进而提高体内胰岛素的分泌水平，也可以直接作用于β细胞，可加速β细胞的分化与繁殖，通过增加β细胞的数量，进一步增强其反应性，同时可以减少肝糖原分解，最终达到控制或降低血糖水平[11-12]。

大量研究表明，在糖尿病治疗的过程中采用两种及以上药物联合应用往往可以取得更好的治疗效果，在降血糖的同时有效降低不良反应的发生率。同时在老年糖尿病患者药物治疗的过程中应该注意血糖监测工作，有效避免引发低血糖。

2.2 饮食治疗 饮食治疗是糖尿病的基本治疗方法，主要参照糖尿病的防治指南，对不同体重的老年患者，通过进行合理的饮食调整，可维持血糖水平稳定。因此，对于老年糖尿病患者来说，应该有效控制总摄入热量，合理饮食。通常情况下以125.5kJ的热量标准进行饮食的摄入，平衡膳食，减少对葡萄糖指数较高额的淀粉汤剂，饮食应低盐低脂，多补充维生素以及适量的微量元素，选择清淡、易消化的优质蛋白摄入，多食用新鲜的蔬菜和水果，禁忌吸烟饮酒[13-14]。此外，对于老年糖尿病患者还应该适当降低一日三餐的正餐饮食量，在睡前适当增加低热量的副食。

2.3 运动治疗 美国糖尿病预防项目临床试验研究结果表明中强度运动(150min/周)对于糖尿病的预防和治疗具有显著效果。在对老年糖尿病患者开展运动疗法之前需要对患者开展全面的检查，包括血压、心电图、神经传导速度、尿常规、尿微量白蛋白以及其他血液生化检查等，全面了解患者的健康状况。老年糖尿病患者的治疗原则为轻度运动和中度运动，比如太极拳、广播体操、散步及慢跑等强度较低的活动。运动时间在餐后1～2h适宜，每次运动30～60min，3次/d。对于体重正常的患者，每天运动时间>30min，但肥胖或体重超重患者，则运动时间>1h，且每周7d，运动时间>5h，不宜空腹运动[15]。同时在运动疗法实施过程中，应该循序渐进，运动量由小到大，在运动过程中如果出现不适应该立即停止运动，进行相关检查。

基于以上分析，老年糖尿病患者的数量越来越多，已经成为社会普遍关注的健康问题。相比中青年糖尿病患者，老年糖尿病患者具有病因复杂、起病较隐匿、病情进展缓慢、病程时间长、治疗难度大等临床特点。这就要求在老年糖尿病患者在治疗过程中应该基于患者的实际情况帮助患者制定个性化治疗方案，注重降糖药物的选取，由于老年患者病情复杂，常患有多种疾病，造成患者服用药物较多，因此在治疗期间需要最大限度地避免不同药物之间的相互作用，从中优选简洁药物治疗方案。同时在降低血糖的同时要有效防止发生低血糖症。在药物治疗的同时应该注重饮食疗法和运动疗法，通过辅助饮食以及运动干预，维持血糖水平，延缓疾病发展，改善生活质量。除此之外，在老年糖尿病患者治疗过程中，还应该给予患者更多的关心、包容和鼓励，引导患者以积极的心态面对治疗。