李力，卢宏志，于营，冯莉，张红，马丽

患者，男，主因消瘦2个月，发热20 d于2019年11月25日入院。最高体温39℃,2个月前因消瘦在秦皇岛市第三医院就诊，CT提示肺部感染，结核待除外，完善相关检查后并未明确肺部病变性质，经验性予“异烟肼、利福喷丁”抗结核治疗后出院。既往“霍奇金淋巴瘤”病史5年，在外院行放化疗。查体：T 38.8℃，P 109次/min。贫血貌，全身未见出血点及瘀斑；胸骨无压痛，双肺未闻及明显干湿性啰音，腹软，无压痛，脾肋下3 cm可触及。辅助检查： T淋巴细胞计数0.589，CD3+CD4+0.399×109/L。血常规：WBC 1.99×109/L,RBC 2.9×1012/L,Hb 79 g/L,L 0.19×109/L,N 9.5%。生化全项：白蛋白25.6 g/L,γ-谷氨酰转肽酶380.7 U/L ,二氧化碳结合19.1 mmol/L。红细胞沉降率103 mm/h；肿瘤六项：铁蛋白>2 000 ng/ml；甲功七项：总T30.34 ng/ml。入院时胸部CT:左肺多发小结节，左肺上叶空洞病变性质待定，双肺下叶炎性病变，双侧胸膜增厚。第一次骨穿骨髓示：三系增生，嗜血细胞可见。骨髓病理示：(骨髓)增生活跃骨髓像，各系造血细胞均见，巨核细胞2～6个/HPF。第二次骨穿骨髓示：三系增生，噬血现象可见。B型超声：脾轻度肿大。双侧颈部超声探及淋巴结(内部结构清晰)，右侧锁骨下探及淋巴结(内部结构不清晰)，双侧腹股沟探及淋巴结(内部结构不清晰)，双侧锁骨上探及淋巴结(内部结构不清晰)，动态随诊。自身免疫性抗体示：抗着丝点抗体阳性(++) 32,抗核抗体-IF+胞浆颗粒1∶100,余阴性。EB病毒抗原、巨细胞病毒抗体：阴性。血培养(需氧+厌氧)：未见异常。真菌D-葡聚糖<10 pg/ml。气管镜检查：气管镜检查未见异常，肺泡灌洗液宏基因检测示：结核分枝杆菌 3条。初步诊断：发热待查，肺部感染，肺结核？霍奇金淋巴瘤，贫血。入院后先后给予痰热清20 ml qd，哌拉西林他唑巴坦3.375 g q 8 h静脉滴注，后升级为美罗培南1.0 g q 8 h，利奈唑胺600 mg q 12 h抗感染，甲强龙静脉滴注抑制炎性反应，静注人免疫球蛋白20 g静脉滴注4日调节免疫治疗，给予输注去白悬浮红细胞3.5 U、单采少白血小板补充血小板，四联抗痨、营养支持等综合治疗。因家属拒绝行诱导治疗、血浆置换等费用高及有创的治疗，自动出院，后患者病情恶化、死亡。骨髓病理结果回报：骨小梁间少量造血细胞灶状分布，可见由类上皮样细胞及纤维组织增生形成的似肉芽肿性病变,诊断嗜血细胞综合征。

讨 论噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)是一类多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)，是一种罕见的疾病,发病率成人每年约为1/80万，儿童仅为(1～10)/100万。

HLH病情进展迅速，病死率高,患者一般常死于弥漫性血管内凝血、出血、感染、多器官功能衰竭[1]。获得性嗜血细胞综合征主要继发于恶性肿瘤、病毒感染或细菌感染引起的自身免疫性疾病，继发于肺结核患者的报道少见[2]。本例患者出现中度贫血、白细胞减少和血小板减少，是“获得性(继发性)嗜血细胞综合征”的典型表现。该例患者嗜血细胞综合征的发生可能与体内结核分枝杆菌细胞壁上的脂质与血细胞膜表面的脂质形成交叉抗原有关。大量结核分枝杆菌进入体内，活化单核—巨噬细胞在吞噬结核分枝杆菌的同时，对被结核分枝杆菌感染的细胞膜表面含有脂质的血细胞也进行吞噬、破坏，释放大量炎性因子，引起发热。嗜血细胞大量吞噬血细胞造成外周血粒细胞减少，加重感染、贫血和血小板减少，使嗜血细胞综合征的症状更加突出[3]。在获得性HLH诊断方面，基因测序可以筛选HLH相关缺陷基因，由于宏基因组测序不依赖病原体培养结果，且可以不对可疑病原体的标志核酸序列进行靶向扩增，使得检测结果更具客观性和全面性，且更迅捷，这是对传统实验室检测手段的有效补充[4]。本例患者肺泡灌洗液宏基因检测示：结核分枝杆菌 3条，这与骨穿病理(骨髓)类上皮样细胞及纤维组织增生形成的似肉芽肿性病变相符，证实肺结核导致继发性嗜血细胞综合征。

肿瘤诱发HLH病例大多数系血液系统恶性肿瘤,尤其是与某些病毒相关的淋巴瘤。PET/CT、免疫分型、病理活检等检查手段在成人HLH立体化排查肿瘤相关HLH中具有重要的临床意义[5]。肿瘤相关HLH的最后确诊必须以病理为依据，PET/CT对于早期诊断继发性噬血细胞综合征的病因、指导病理取材、评估疾病对治疗的反应情况具有重要价值[6]。本例患者虽有中度贫血，但是肿瘤复发的临床证据不足，骨髓细胞学检查未见肿瘤细胞，发热前后颈部、锁骨上、腹股沟淋巴结均无变化，无可疑的淋巴结故未行活组织病理学检查。

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)的治疗目前尚无统一指南推荐，对于危重患者一般给予甲基强的松龙+免疫球蛋白冲击疗法，同时辅以抗感染、保肝、纠正贫血及血小板减少症、补充凝血因子等对症支持治疗[7]。该患者虽经病因治疗,仍进展迅速,未行诱导治疗,出院后病情恶化、死亡。