李曼婷 贺磊娟 王金贵

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300193

小儿疝气是腹腔内脏器或组织通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。小儿疝气多为腹股沟斜疝,发病原因主要为患儿先天性鞘状突未闭或闭锁不全形成孔隙,腹壁肌肉发育不全和精索或子宫圆韧带通过腹股沟管形成的薄弱和缺损使局部防御能力下降,当小儿哭闹使腹内压增高时腹内容物自此向体表突出而发本病。临床表现为啼哭、坠胀感、触痛及腹股沟或阴囊肿块,但不妨碍活动。在站立、哭闹或用力时肿物出现或增大；平卧、睡眠后肿物变小或消失,用手轻轻向上挤压可使肿物还纳腹腔[1]。现代医学治疗本病以手术为主，但因患儿惧怕手术且麻醉剂带来的危害不可估量，术后护理难度较大等问题，使得大多数家长对手术望而却步。其在祖国医学中属“狐疝”的范畴，主因先天不足，本脏虚弱，复因外感风邪，内伤生冷，寒邪凝滞而成；或因寒邪湿热郁中，复被寒邪束于外，邪气乘虚流入厥阴，牵引睾丸，少腹绞痛；也有对婴幼儿抚育不当，引起经常怒哭，肝气横逆，迫使小肠下坠而成疝。天津市名中医王金贵教授作为推拿领域的领军人物，一直秉承着“杂合以治、内外兼治”的理念，“精于方药，通于推拿”，倡导“以内治用药之理，指导外治施术之法”，其理论源于《理瀹骈文》中的“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”。笔者有幸跟随王教授学习，见其运用推拿结合中药治愈小儿疝气1例，效果颇丰，故报道如下。

1 验案举例

杨某，男，2岁3个月，2018年9月11日就诊。主因发现右侧腹股沟包块1周。2018年9月5日就诊于某三甲医院，查腹股沟B超示：右侧腹股沟斜疝。诊断为小儿腹股沟斜疝，建议手术治疗，患儿家属拒绝，遂就诊于我院。刻下症见：右侧腹股沟处有一大小约1cm×1.5cm的包块，表面无红肿，触之皮温正常，有压痛，质软，活动度良好，患儿哭闹、咳嗽时包块增大，平卧时包块减小，纳可，寐安，二便调。舌淡，苔白，脉沉弦。中医诊断：狐疝，气虚下陷，寒凝肝脉型，治以补气升提，散寒止痛，方药：乌药5g、青皮6g、木香4g、小茴香3g、高良姜4g、肉桂6g、川楝子6g、党参10g、黄芪10g、柴胡6g、升麻6g、炒白术10g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。推拿术式：推上三关、顺运内八卦、补脾经、摩腹、推胆经、旋揉腹部、拿肚角、捏脊，其中拿肚角操作3～5次，捏脊3遍，余术式各操作1～2min，每日治疗1次。(勿使患儿大声哭闹，饮食注意少食多餐，防止腹压增大导致小肠内容物下坠加重)。

9月18日二诊：患儿右侧腹股沟包块较前减小，大小约0.8cm×1.2cm，压痛较前减轻，舌淡，苔白，脉沉滑。中药在前方基础上去掉肉桂，开7剂，推拿手法在前方基础上加入退下六腑、泻心经、泻肝经等手法(推上三关与退下六腑的操作数量比为3∶1)。

9月25日三诊：右侧腹股沟包块较前减小，大小约0.5cm×0.8cm，压痛基本消失，舌淡红，苔薄白，脉沉，故停服中药，推拿处方中加入运腹、揉足三里等术式，治疗7d。

10月2日四诊：右侧腹股沟包块未触及，未诉其他不适。嘱患儿家长勿使患儿大声哭闹，防止腹压增大，加强营养。继予推拿治疗2周，随访半年无复发。

2 讨论

本例患儿以右侧腹股沟包块为主要表现，西医诊断为腹股沟斜疝，属中医“狐疝”范畴，主要由于先天禀赋不足，后天失养，中气虚弱，提举无力，复感外寒，寒滞肝脉，足厥阴肝经绕阴器，故疝气作痛，治以补气升提，散寒止痛，方用天台乌药散合补中益气汤加减，方中乌药、小茴香、高良姜、肉桂温经散寒止痛；青皮、川楝子疏肝行气，木香通畅三焦之气；党参、黄芪、炒白术补中益气；柴胡、升麻升提下陷之气。推拿处方中推上三关，温补下元、行气；摩腹作用于全腹，取“温者通之”之理，可调动肾中阳气，促进气血运行；顺运内八卦宽胸理气、推胆经调理气机、旋揉腹部调节肠腑运行、拿肚角健脾和胃理气；补脾经健运脾胃；捏脊调和脏腑、调理气血。王教授根据小儿为纯阳之体，心肝有余，易患热病的特点，因此在治疗上不宜过用推上三关及温热性药物，避免升散温热太过，因此二诊时方药中去掉补火助阳之肉桂，推拿处方中加入退下六腑、泻心经、泻肝经等术式，与推上三关合用，调节寒热、阴阳，补中有清。三诊时加入运腹增强疏通腹部气机作用，揉足三里加强补气升提作用，标本兼顾。王教授在临证时强调推拿与中药之间优势互补，二者之间如何优势互补?首先，中药作用于内部五脏六腑，直达病所，重在温经散寒行气，推拿手法作用于体表经络穴位，重在行气散寒止痛，二者结合散寒行气力强，使寒邪得散，气滞得疏则痛止矣。其次，推拿作用于人体的时间较短，不能维持长效的治疗效应，中药作用于人体则可维持有效的血药浓度，二者结合可缩短治疗周期。第三，中药有其偏性，推拿可纠正中药之偏性，大大增强了中药的疗效发挥。最后，推拿也可以促进药物成分吸收和转运至病灶，可谓“脾胃健运则药自救，脾胃既衰，不能运转药性以施变化”临床上使用单一治疗，往往疗程较长，患儿难以配合，小儿推拿易被患儿及家长接受，且二者之间相辅相成，优势互补，大大提高了临床疗效，从而缩短了疗程。