彭 飞，张凤翔

（1 内蒙古医科大学 内蒙古 呼和浩特 010000）

（2 内蒙古鄂尔多斯市中心医院 内蒙古 鄂尔多斯 017000）

颅内动脉瘤是动脉的异常扩张，是全世界范围内致残和致死的一个重要原因。动脉瘤可以被认为是动脉壁上的一个薄弱部位，类似于一侧被锉的花园软管；软管内有压力的水会使薄弱部位凸出。颅内动脉瘤可分为囊状、梭形或夹层动脉瘤。

动脉瘤的致病成因可能是由于动脉壁先天性肌层缺陷或后天发展性内弹力层异变或两者联合作用导致的临床综合征，但目前认为动脉瘤是由局部血流动力学压力、炎症和遗传因素共同引起的[1]。血流高璧面切应力（wall shear stress，WSS）作用于动脉分叉点或锐角，引发血管内皮功能性障碍。内皮功能性障碍再度引发内皮细胞一氧化氮合酶的产生及增加炎症介质、细胞因子的表达。而动脉炎症致使平滑肌细胞凋亡，动脉瘤形成后期，动脉瘤壁会出现平滑肌细胞丢失，中膜变薄。国内外均有相关研究：通过磁共振动脉增强成像监测动脉瘤壁渗出性进而预测动脉瘤破裂风险。

1 流行病学与危险因素

aSAH 发病迅速且极为凶险，是入院死亡的重点因素之一，而我国逐年临床记录统计，于入院前死亡的患者尸检率较低，不乏存在严重低估蛛网膜下腔出血真实发病率的可能性。

可能增加动脉瘤风险的可干预因素包括吸烟、饮酒和高血压。患病率研究已证实动脉瘤性蛛网膜下腔出血随着年龄增长而升高，40 ～60 岁为发病高发年龄。女性患病率高于男性，且这种情况在所有年龄段均如此。妇女有更大的机会患有动脉瘤，或提示动脉瘤生长[3-4]。有研究表明短暂脑缺血发作史以及季节和气候可能和蛛网膜下腔出血有关[5-8]。但这一观点尚不明确。除常染色体显性多囊肾病（ADPKD）外，家族性倾向是颅内动脉瘤发生的最大危险因素。在大多数家系中，虽然遗传模式尚不清楚，但是被认为是最有可能的。在家族性、散发性颅内动脉瘤病例的大量研究中证实，已明确多个基因或染色体区域，其染色体区域lp34.3-36.13、Xp22 及7ql119q13.3 与颅内动脉瘤具有正相关的直接连带性。

2 临床表现

aSAH 患者的临床表现，其标志性主诉为突然性出现且立即到达剧烈性可导致晕厥的头痛（如雷击式爆裂型头痛）。同时可伴发恶心和（或）作呕、畏光、颈项强直、失神发作或局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹）等症状。这种先兆性头痛常常提示警告性渗漏或先兆性出血，这种先兆性出血常常发生在蛛网膜下腔出血前2 ～8 周，可增高约10 倍的出血风险。而颅内动脉瘤破裂之前，大多数患者不会产生任何先兆症状。

尽管动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现极为典型，但由于患者个体差异性，加之aSAH 引发头痛的类型具有较大差异且头痛往往是患者就诊的一种常常见到的主诉，因此经常会被错误诊断为偏头痛、高血压脑病等。而这种误诊会使1 年时的残疾或死亡风险增高近4 倍。当遇到这种情况时，应高度警惕，经降压止痛无效时应尽早行非增强头颅CT 或脑脊液（CSF）检查。最常见的误诊原因是未能及早接受颅脑非增强CT 扫描。

多达五分之一的aSAH 患者会出现痫性发作，颅内压骤然升，脑血管痉挛。蛛网膜下腔出血对脑产生的化学刺激可能是引发SAH 癫痫发作的重大诱因之一。而具既往无癫痫病病史者突然产生癫痫性头痛伴或不伴意识障碍，或排除妊娠期子痫引发的癫痫发作、昏迷，必须根据脑出血性卒中指征进行诊断。aSAH 少数患者表现为不典型表现，包括眩晕、上呼吸道感染、颈肩腰腿痛、心前区疼痛和心电图改变、视力和精神障碍，多为老年人。

3 影像学诊断

近年来，未破裂动脉瘤的诊断率越来越高，这可能是由于无创成像技术的质量提高和越来越多的使用所致。诊断aSAH 的基础仍然是颅脑非增强CT 扫描。aSAH 发病后三天内，非增强性颅脑CT 检查诊断的的敏感性可接近于100%，而后数天内敏感性可持续性降低。发病后5 ～7 天，CT 扫描阴性率可显著上升，需再行腰椎穿刺检测脑脊液是否黄变以此诊断。

然而，随着颅脑MRI 技术的发展，特别是液体衰减反转恢复序列、梯度回波序列、质子密度加权成像以及弥散加权成像的应用，允许在颅脑CT 扫描显示阴性但临床高度怀疑aSAH 患者中做出诊断，可能会避免腰椎穿刺对患者的创伤。由于存在诸如可用性、对危重症患者进行扫描的困难、患者依从性差、容易出现运动伪影、费用较高以及检查时间较长等原因，aSAH 一般不作为磁共振血管造影的适应证。

aSAH若表现为弥散性出血模式，则需行全脑血管造影；如果首次DSA 结果为阴性，则需延期再次性DSA 脑血管造影，14%的病例可检出小动脉瘤。既往观点认为：CTA 可能无法检出小动脉瘤，尤其是当出血伴有意识障碍时需行二维和三维脑血管造影。最近研究表明对于动脉瘤的检出，CTA 与DSA 比较有相同的敏感度及准确度。有一部分老年患者无法开展DSA 检查或伴发血管变性性病变，若成像较好，正常情况下CTA 可替代为DSA。尽管CTA 有时对拟行手术夹闭的动脉瘤而言具足够条件，但对于CTA 明确动脉瘤是否具备实施血管内治疗的条件仍存在较多异声。

脑血管造影作为诊断脑动脉瘤的“金标准”仍然被广泛应用于aSAH 的诊断和确定破裂脑动脉瘤的特征。三维与二维脑血管造影联合使用，可更加清晰的显示动脉瘤的解剖形态学及血流动力学特征，因此多用于动脉瘤栓塞的治疗前预处理工作。

4 临床治疗

显微神经外科夹闭和血管内治疗是目前公认的处理颅内动脉瘤的两种传统治疗方法。目前普遍认为，与神经外科手术夹闭相比，血管内介入栓塞治疗，可进一步降低致残、致死率，提高预后，是现阶段治疗颅内动脉瘤的首选方案。尤其是对于特殊性的如大型或巨大型、梭形、夹层、血泡样等类型动脉瘤颅内复杂动脉瘤，因其破裂风险较高，传统治疗疗效不佳。

Pipeline 血流导向装置（Pipeline Embolization Device，PED）应用于颈内动脉海绵窦段和床突上段近段大型、巨大型动脉瘤的治疗。血流导向装置的作用机制是在瘤颈口施以高密度网孔的支架，以隔离动脉瘤与载瘤动脉，抑制血流进入瘤腔，进而促使瘤腔内血栓形成，最终达到瘤体与载瘤动脉的完全隔离；二是高密度网孔支架可以起到“脚手架”作用，促进血管内皮的生长，内皮细胞的不断生长可以在生物学上彻底隔绝瘤体与载瘤动脉的交通，进而能够最大程度的减少动脉瘤破裂出血和复发的风险。

总而言之，包括PED 在内的血流导向装置可应用于上述ICA-T、分叉部位、椎基底动脉瘤，以及累及胚胎型大脑后动脉的大型或梭形动脉瘤等许多存在类似特殊血流动力学问题的颅内复杂动脉瘤。由于缺乏大样本多中心试验的报道，近些年该类装置超适应证的临床使用尚属于探索阶段，应用的有效性及安全性有待进一步明确，仅作为一线手段不能实现情况下的替代方案，但应用前景值得期待。