沈玉兰

甘肃省景泰县人民医院 730400

1 病例资料

患者女，28岁，主诉停经7个月余，阵发性下腹疼痛5h。病史：患者平素月经规律，末次月经2018年11月8日，停经40d左右自测尿早孕试验阳性，并出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续60d自行消失。孕5个月在县妇幼站B超提示：宫内单活胎。孕4个月自觉胎动。孕期无农药、放射线等接触史，无风疹病史。不定期行产前检查，无明显异常。于入院前5h无诱因出现阵发性下腹部疼痛，无阴道流血、流液等其他不适。就诊于景泰县伍佛卫生院，给予对症治疗，随后急呼120送至我院。产科情况：子宫底高27cm，腹围94cm，臀先露，未闻及胎心音，规律宫缩，内诊宫口未开，胎膜未破。立即申请急诊行产科超声检查。使用的仪器是美国GE Voluson S8彩色多普勒超声诊断仪，选用探头频率为C 1～5.0MHz，声速及血流夹角在60°以下。产科超声所见：妊娠子宫，胎头位于右侧肋缘下，双顶径约85mm，胎儿颅骨强回声光环完整，侧脑室未见异常扩张；脊柱连续完整，呈双排串珠样强回声；未探及胎心搏动；股骨长约56mm；胎盘附着于子宫右侧壁，功能Ⅱ级；羊水最大深度约73mm，透声性尚可；CDFI示子宫肌层未见明显血流信号，未录得动静脉频谱。另于盆腔内探及一类球形等回声，轮廓尚可，大小约86mm×70mm×71mm，内部回声不均匀，可见前后径约24mm的无回声，CDFI示其内可见血流信号。超声提示：子宫畸形：双子宫？(1)死胎(臀位)，胎盘Ⅱ级，羊水适量(右侧宫腔内)；(2)右侧宫体肌层血流信号不明显，宫体扭转？(3)盆腔内所见等回声，左侧宫体可能；所见无回声，宫腔积液。行上腹部急诊超声检查，超声所见：肝脏形态如常，大小正常，包膜光滑，肝内管状结构分布自然；肝实质回声均匀；管道系统走向正常；肝内胆管无扩张；门静脉内径无增宽。餐后胆囊形态如常，大小正常，囊壁毛糙，囊内透声好，胆总管无扩张。胰腺显示不清。脾脏形态如常，大小正常，包膜光滑，脾实质内光点分布均匀，脾静脉无扩张。双肾位置如常，大小正常，包膜光滑，实质回声均匀，双侧集合系统未见明显分离，双侧输尿管无扩张。超声提示：(1)餐后胆囊；(2)胰腺显示不清；(3)肝脏、脾脏、双肾声像图未见明显异常。术中见：双子宫，右侧子宫增大如孕3个月大小，色泽正常；左侧子宫张力大，下段形成差，随行子宫下段横切口，大量暗红色血液自宫腔涌出，胎盘随之娩出，行臀牵引术娩一外观发育正常女死婴，干压肠纱擦拭宫腔干净后，因子宫收缩差，随予以止血带于子宫下段结扎止血，于宫体注射催产素20单位、肌注欣母沛250μg及按摩子宫，子宫收缩好，去除止血带，缝合子宫肌层，术后发现切开者为子宫后壁，探查见妊娠子宫顺时针扭转180°，复位子宫。术后诊断：(1)胎盘早剥；(2)胎死宫内；(3)失血性休克；(4)失血性贫血(重度)；(5)孕32+5周，孕1剖1，剖宫产，女死婴；(6)臀位；(7)子宫发育异常—双子宫；(8)子宫扭转。

2 讨论

2.1 发病原因 妊娠子宫，尤其在妊娠晚期时，都伴有不同程度的右旋，但旋转角度不超过30°。妊娠子宫扭转是在妊娠期外界或内部原因使子宫峡部向左、或向右旋转超过90°，同时伴有腹痛等症状。盆腔的病理改变是引起妊娠子宫扭转的基础[1]。一般由以下几种原因引起：(1)支持子宫的韧带松弛。(2)子宫畸形，妊娠后双侧韧带对子宫的支持不均衡[1]。(3)妊娠合并卵巢肿瘤、子宫肌瘤。(4)其他原因：胎位不正，盆腔粘连，脊柱畸形，不良姿势及胎动异常等。轻度子宫扭转90°，重度360°～720°重度时，因血循环受阻，子宫呈血性浸润状态，可发生胎盘早剥，甚至阔韧带及后腹膜血肿。临床表现与扭转程度有关。体征：腹围大于孕周，全腹压痛，轻者腹壁尚软，重者腹肌紧张，胎心消失，如有血肿，可扪及肿块，宫颈位置甚高，宫口未开，内口紧闭。子宫扭转，产妇死亡率50%，新生儿死亡率75%，患者难以保留子宫，特别是妊娠晚期的患者。超声诊断子宫扭转主要看子宫的血液供应[2]。

超声诊断胎盘早期剥离有一定难度，因病情差异，声像图较复杂：(1)胎盘增厚，面积增大。(2)胎盘后血肿。胎盘与子宫之间出现不规则、无固定形态的低回声区，胎盘回声失去常态。(3)胎盘绒毛膜板突入羊膜腔。(4)胎心消失(早期、轻度剥离胎心可存在)[3]。

2.2 妊娠子宫扭转180°罕见 易误诊而危及生命，或失去最佳手术时机而失去子宫，临床应予以重视。妊娠子宫随妊娠时间的增加而子宫颈与子宫下段增长、变软，其支持组织充血变软，加之活动度逐渐增加，若有导致子宫两侧不对称的因素如妊娠合并子宫肌瘤、盆腔肿瘤、子宫畸形、横位等，子宫可能发生扭转，其中以子宫畸形和子宫肌瘤最为常见。另外，骨盆或脊柱异常、盆腔粘连、多产妇腹壁松弛或孕妇突然改变体位及异常宫缩都可诱发子宫扭转[4]。

子宫扭转患者多因急腹症入院，应与胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性、急性肠梗阻等急腹症相鉴别。胎盘早剥多有妊娠合并症或外伤史，与孕中晚期突然出现持续性腹痛，有明显或隐性出血，继病情发展有胎儿宫内窘迫、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等，而子宫扭转致阴道顶端成螺旋形，宫口紧窄无阴道流血。子宫扭转严重合并胎盘早剥较难鉴别。该患者入院时腹痛剧烈，胎心消失，临床当时仅仅考虑胎盘早剥。超声发现宫体未见明显血流信号，考虑子宫扭转，但余宫腔内未见明显血肿，亦未见胎盘与子宫肌层间有异常回声，胎盘早剥没有直接征象[5]。

2.3 回顾分析 (1)本例患者子宫畸形，双子宫，左、右宫体内侧游离，没有韧带支持。(2)子宫发生扭转后右侧宫体被挤压，致使超声双子宫左、右侧宫体判断错误。(3)子宫扭转，血供受阻，胎盘从子宫肌层附着处全部剥离，但因宫体扭转使胎盘嵌顿，超声未及时诊断胎盘早剥。(4)子宫发生180°扭转，阴道顶端紧窄，孕妇未见阴道流血。(5)早期DIC，血性羊水，没有形成血肿，致使超声诊断胎盘早剥缺乏直接征象。(6)超声提示子宫扭转，临床诊断胎盘早剥，及时手术保留子宫，对该孕妇(年轻、无子女)尤为重要。