戴跃龙 白慧颖 黄自冲 胡 森

1 中国人民警察大学，河北省廊坊市 065000； 2 廊坊市中医医院； 3 解放军总医院第四医学中心

在大型火灾、爆炸或重特大交通事故现场，常在短时间内出现大量烧(创)伤、骨折患者，由于人员众多、交通破坏、现场救援医疗资源常在短时间内耗竭，而出现批量休克伤员，使伤亡人数大幅增加。因此，研究重特大事故现场批量休克伤员的救治技术，建立储备药品机制，在应急状况下迅速投放，具有十分重要的意义。

在上述环境下发生的休克，多为烧(创)伤、骨折等原因所致。液体复苏、生命体征监测是常规救治措施。液体复苏可恢复有效循环血量，保障重要生命器官组织灌注，稳定患者心率、呼吸、脉搏、血压等生命体征，越早实现，伤员的救治成功率越高。传统的液体复苏方法始于20世纪60年代，由美国外科医师协会提出的指南所规范，其基本原则强调“一旦发生低血容量性休克，应即刻液体复苏；快速输注晶体液至血压平稳或出血创伤骨折等情况被有效控制；以提升血压至正常范围为液体复苏目标”[1]。然而重特大事故现场，由于环境恶劣、交通拥堵常使常规救治措施难以开展。立足于自救、互救，目前具有治疗前景的药物与治疗手段主要有口服补液、生命维持和器官保护药物、骨内补液以及抗休克裤等。

1 口服补液

在重特大事故现场由于药品短缺或环境恶劣而使静脉补液难以实现时，口服补液是一种高效的休克救治手段。口服补液药物配制简单，通过自救或互救的形式，通过胃肠道吸收后快速扩充血容量，可起到维持血压、心率等生命体征平稳的作用，并能够为后续医疗救援争取时间。如胡森等采用比格犬复制致死性失血性休克模型(40%失血量)，研究口服补液对失血性休克的救治效果，结果显示，失血后24h内口服3倍失血量的葡糖糖—电解质溶液能够显著改善犬只脏器功能、平均动脉压，显示出较好的复苏效果[2]。喻文等发现口服含丙酮酸盐的口服溶液可显著改善致死性失血性休克大鼠(45%失血量)脏器功能指标及延长动物生存时间[3]。

在静脉补液未发明前，口服补液已广泛应用于战争中创伤失血士兵的救治。在第二次世界大战中，保温毯、口服补液作为静脉补液的辅助措施广泛使用，挽救了众多士兵的生命。20世纪50年代后，随着无菌技术的进步，静脉补液逐渐成为快速补充血容量的主要手段。但在医疗资源匮乏的非洲地区，口服补液因其配制简单、疗效显著，依旧是世界卫生组织推荐的治疗儿童霍乱、腹泻的重要手段。重特大事故现场，如火灾、爆炸、矿山事故、交通事故等情况发生时，常因创伤、烧伤、骨折、出血等造成低血容量性休克或烧伤休克。口服不需要静脉穿刺、注射等医学技能，饮用水即可满足配制要求。事故现场的消防救援人员、警务人员也可随行携带制式口服补液干粉，现场配制成口服溶液，救治事故现场伤员，在医学救援到达前最大限度挽救伤员生命[4]。

低血容量性休克发生时，胃肠道会作为“牺牲器官”以保障心、脑等器官血流供应，胃肠道黏膜循环血量锐减而致胃排空功能障碍，部分患者可发生呕吐。口服补液依赖于胃肠道吸收，在胃肠道黏膜血流量减少与胃排空障碍的情况下，口服补液对血容量的恢复过程较静脉补液缓慢。需要指出的是，目前的口服补液药物成分以葡萄糖、氯化钾等电解质为主，研究提示添加胃肠道动力药如卡巴胆碱等，胃创伤、胃肠道明显创伤等情况是口服补液的禁忌证。

2 生命维持与器官保护药物

当事故现场不具备静脉补液条件或口服补液存在禁忌情况时，采用一定的药物维持生命，保护心、脑等重要器官，为救援转运与后续医学治疗争取时间，是重特大事故现场伤员救治中的重要课题。除儿茶酚胺、山莨菪碱等传统抗休克药物外，丙戊酸钠、丁酸钠、乌司他丁、血必净、依达拉奉、精氨酸加压素等药物都显示出较好的研究前景。组蛋白去乙酰化酶抑制剂丙戊酸、丁酸钠能够提高无静脉补液条件下失血性休克、烧伤休克大鼠的存活率、保护肝肾等重要器官功能[5]。如Williams等采用丙戊酸治疗45%失血性休克猪，12h后存活率为70%，而使用生理盐水的对照组12h存活率为25%[6]。胡森等发现，丙戊酸可有效维持50%TRSAⅢ烫伤休克比格犬平均动脉压，保护心、肝肾等重要器官功能，提高烫伤休克犬48h存活率[5，7]。研究提示，丙戊酸、丁酸钠作用机制与其抑制细胞凋亡，促进热休克蛋白70等器官保护因子有关[5，7]。

此外，精氨酸加压素具有明显的升压作用，能够在失血性休克发生时，促使血液向心、脑等重要生命器官优先供应，进而延长伤员存活时间[8]。另有研究显示依达拉奉可清除休克发生时的氧自由基，延长失血性休克动物存活时间[9]。蛋白酶抑制剂乌司他丁因其强大的抗炎作用，通过改善烧(创)伤后微血管通透性，减少血浆外渗到组织间隙，可提高失血性休克、烧伤休克动物对休克的耐受力[10]。中药注射液血必净是我国著名创伤休克专家王今达教授多年研究成果，其前身产品为“神农33号注射液”，在中医经典名方血府逐瘀汤基础上，由红花、丹参、川芎、赤芍等药物萃取而成，按照“菌、毒、炎”并治理论基础上研制而成。血必净注射液多年来广泛应用于烧伤、脓毒症休克的治疗当中，显示出良好的治疗效果[11]。前期研究显示血必净注射液可保护烫伤休克大鼠肺微血管内皮通透性，减轻脏器水肿，延长烫伤大鼠生存时间[12]。

中西医结合是我国医学的特色与优势，除血必净注射液外，生脉注射液、参附注射液等均显示出维持血压、抗休克治疗作用。参附注射液源自中医经典名方参附汤，有红参、附子组成，为中医救治阳虚厥脱(相当于现代医学休克)的传统方剂。药理研究提示参附注射液可提高缺血心肌三磷酸腺苷(ATP)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，通过PI3K-Akt信号通路，发挥器官保护作用[13]。生脉注射液在中医传统名方生脉散(人参、麦冬、五味子3味药物组成)基础上提取而成，亦为中医救治危急重症的传统方药。清宫医案记载同治皇帝、光绪皇帝、慈禧太后临终前多用此方救治。现代临床中生脉注射液广泛应用于心源性休克、低血容量性休克的救治中，显示出良好的治疗效果[14]。药理研究显示，生脉注射液可降低白介素-6、降钙素原、C反应蛋白、肿瘤细胞坏死因子-α等炎症因子水平，改善休克大鼠血流动力学指标，减轻脏器功能损害[15-16]。

3 骨内补液

当失血量较多，外周静脉塌陷难以完成静脉液体复苏时，骨内补液成为救治休克伤员的另一项选择。骨内补液起源较早，20世纪30年代，国外即有研究者采用骨内补液治疗恶性贫血。随着静脉补液技术的普及，骨内补液技术目前很少采用，但英美军队仍将其列为战场救治技术培训内容，作为静脉补液技术的补充[1，17]。与静脉液体复苏相比，骨内补液以骨髓腔作为受体，在外周静脉塌陷时仍可有效实施。研究显示，在专用设备的辅助下，骨内补液操作的成功率可在90%以上，且复苏效果良好[17]。国外对骨内补液技术的培训十分重视。英国的一项针对559家医疗机构的调查研究显示，医护人员中了解骨内补液用于休克救治的比例高达97%，受过相关技术培训的人员亦高达74%[1]。美军研究显示，26例战场伤员中骨内补液成功率高达97%[17]。目前，市场中骨内补液的设备有手动、电动等多种国内外输液枪可供选择，简单培训后即可操作使用。国内一项研究显示，儿童大面积烧伤休克患者采用骨内输液法，液路建立过程耗时短，复苏效果良好，47例患儿仅1例出现并发症，安全性较高[18]。骨内补液目前多用于大面积烧伤患者，以胫骨近端运用最多，穿刺点多选用胫骨粗隆下方1～2cm处[18]。

4 抗休克裤

失血性休克是重特大事故中伤员死亡的重要原因。现场医学救援多为液体复苏和迅速转移后送。在医学救援到达前，采取有效措施保障心、脑等重要生命器官血液供应，是抗休克裤设计的初衷。抗休克裤的设计原理是通过四肢部的压迫、固定、止血使血液重新分布，利用人体自身代偿机制，可自身输血750～1 000ml以上，从而达到快速纠正休克的目的[19]。国内报道使用第三军医大学研制的抗休克裤治疗9例失血性休克患者，穿用抗休克裤10min, 休克病人症状快速缓解, 血压均上升至复苏要求[20]。在使用中，先将抗休克裤放置于平整地面、担架等位置，于伤员腰腿部扣紧锁扣，并于进气口吹气，使裤内气压上升至5.5kPa，穿用10～15min，即可使血液重新分布，优先供应心、脑等重要生命器官，而达到治疗效果[21]。在重特大事故现场，先期到达的消防救援人员和警务人员可携行部分抗休克裤，为伤员的后续治疗赢得宝贵的生存时间。目前，国内外已有多款产品问世，可为重特大事故救援提供选择。

5 小结

重特大事故除造成严重的经济损失外，往往造成大量的人员伤亡。部分事故发生在矿山、偏远工厂等区域，由于事故发生地交通不便、环境恶劣往往使得医学救援短时间内难以到达。现场自救、互救以及先期到达的消防救援与警务人员开展简便、高效的救援措施，可为伤员赢得宝贵的救援时间。采用口服补液、抗休克裤、骨内补液、生命维持与器官保护药物等非常规治疗手段，能够最大限度地挽救伤员生命，减少伤亡，具有重要的现实意义。

从目前的研究来看，口服补液、抗休克裤、骨内补液等技术已十分成熟，消防救援人员与警务人员简单培训后即可操作。大部分生命维持与器官保护药物均为现有临床药品的应用扩展，如丙戊酸钠为传统抗癫痫药物，临床安全性已经过多年检验。事故发生具有诸多不确定性，借鉴国外研究的成功经验，采用多种手段挽救伤员生命，才能最大限度地减少人员伤亡，服务人民健康。