吴翠云 邹和建

随着科学技术的不断进步，互联网走进了千家万户，人类进入了方便、快捷的信息时代，互联网在各行各业都发挥了至关重要的作用，互联网在医学领域的应用如互联网医院、远程医疗、物联网等也应运而生。我国幅员广阔，受空间、地区、人力资源等诸多限制原因的影响，各地区医疗水平和医疗资源发展不平衡，特别是边远地区，较难享受国家优质的医疗资源，互联网医学无时间和空间的限制，增加了可及性，可促进医疗资源的纵向流动，优化资源配置，边际成本不断降低。因此，在我国发展互联网医学尤为必要，但随之衍生的较多互联网医学相关的伦理问题也不容忽视。欧美发达国家互联网医学发展已非常成熟，但笔者查阅了欧美近几年相关文献，其中互联网医学伦理问题的文献的获得量很低，甚少涉及存在的伦理问题分析。笔者重点借鉴了近几年国内已发表的十多篇关于互联网医学伦理的相关文献，其中有多篇对我国互联网医学目前存在的伦理问题进行了深入剖析，很有参考价值，但甚少对所存在问题从伦理基本原则和风险获益评估角度探讨解决方案，如何维护互联网医学的健康良性发展和遵循伦理基本原则之间的平衡，如何对存在的问题寻求解决方案是本文重点探讨的内容。

1 互联网医学的由来

互联网医学并非新生事物，20世纪90年代我国开始兴起互联网，从而开启了互联网时代，互联网也开始在医学领域逐步应用。但若想了解互联网医学的由来，需追溯到20世纪50年代末，美国学者Wittson首先将双向电视系统用于医疗；此后，陆续有人通过电子技术和通信进行医学活动。我国虽然起步较晚，但近年来发展迅速，目前我们所熟知的互联网医学应用包括医疗机构就诊预约平台服务、网络平台科普和健康教育、电子健康档案、互联网医院、远程会诊和诊断等，随着5G时代的到来，5G的人脸识别系统，5G转播系统应运而生，远程查房、远程检查和操作等都已经成为现实可行的互联网医学活动。第58届世界医学大会(哥本哈根会议)对互联网医学已经有了明确的界定，医学教育、医学诊断、医学治疗、医学护理，包括现在的医学物联网、医学健康管理等都属于互联网医学的范畴[1]。

2 我国对互联网医学的法规要求

为贯彻落实国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，2018年7月17日国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布了《国卫医【2018】25号》文件，其中包括三个文件，《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》，一定程度上对互联网医院的准入标准，互联网诊疗活动的准入，执业规则和如何监督管理提出了比较明确的要求；同时对开展远程医疗服务的基本条件，包括医疗机构、人员、设施设备，各方权利义务，机构、人员、质量管理和监管等提出了相应要求，同时明确指出医疗机构和医务人员在开展互联网诊疗、互联网医院和远程医疗服务过程中，必须遵守我国的《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《护士条例》等法律法规。与以往已发布的法规文件相比，上述三个文件是我国目前为止对互联网医学最全面的指导性法规文件，一定程度上完善了我国互联网诊疗的准入和实施标准[2-4]。

3 互联网医学与伦理的关系

互联网医学是一种新的医疗服务模式，它的本质仍是医疗，网络仅仅是一种工具，不会改变医疗本身的原则和价值。互联网医学的发展主要由经济和科技因素推动，因此，人们的关注重点常常是具体实际的方法和技术评估，而很少关注由此带来的伦理问题。医学伦理学的基本原则是尊重、有益、不伤害和公平公正，互联网医学作为医学的一种形式，其对象是“人”，必然存在伦理问题，在互联网医学的各个环节，包括医疗安全、信息安全、资源的公平分配、患者隐私保护、参与方责任界定、医患关系重构等，都应该对其中的伦理问题展开思考；凡是涉及到社会人群、个体的事件、行为等都应该考虑潜在的伦理问题[5-6]。

4 互联网医学面临的伦理问题

无论是从国家政策导向，还是从互联网医学的自身优势考虑，在我国发展互联网医学有其肯定的必要性，但在目前尚不成熟的运行机制中，实际操作难免存在其局限性，只有善于发现问题，才有助于逐步解决问题，寻求互联网医学更好的发展，现就互联网医学中可能存在的问题进行归纳阐述。

4.1 医疗安全问题

传统的“望闻问切”和“视触叩听”的诊疗模式，医生可以面对面对患者进行查诊，无障碍地要求患者配合完成某些动作，近距离观察探寻病因和评估疗效，医患之间还可以进行充分的沟通交流[7]，可以利用所在医疗机构的设施设备对患者进行针对性的检查，便于医生深入了解患者病情和获得充分的医疗信息等，上述传统医疗方式的便利均有助于保障医疗安全。而互联网诊疗可能会存在较多的条件限制，例如，求诊方受设施设备条件制约，无法提供必需的检查报告；互联网技术支撑不过硬，数据传播中断或不清晰；在远程医疗会诊过程中，若邀请方和受邀方双方医疗机构人员和患者及家属均在场，为了避免引发邀请方医疗机构和患者方之间的医患矛盾，会诊专家在询问和提供建议时可能会有所顾忌[8]。互联网医学使医疗信息的获取途径和可能性发生变化，导致信息的完整性、准确性和可靠性存在风险，进而增加互联网诊疗的风险，上述伦理问题最终可能会影响患者的权益和安全。

4.2 信息安全问题

互联网技术的发展在为人们提供便利的同时，也存在较多信息安全隐患问题。现代医疗技术越来越依赖于具体的数据采集和判断[9]。与传统的医疗活动相比，网络化信息传递取代了医患的面对面交流和信息转输，互联网医疗基于远程交互技术，中间涉及互联网诊疗的技术支撑平台、互联网诊疗医院、提供远程医疗服务的受邀方和第三方机构、网络运营商、物联体信息技术支撑平台等多个新增环节，不同平台对信息的共享给信息安全带来新的挑战。例如，数据传输中易受黑客攻击或病毒感染，电子病历等信息化数据在提高使用效率的同时，也给不法分子非法获取医疗数据和信息埋下隐患，导致了不稳定因素增加。此外，涉及人类遗传资源的数据信息也在《人类遗传资源管理条例》的管理范围内，但互联网医学的特殊性和较多信息安全问题给人类遗传资源管理加大了审批监管难度和不可控性[10]。上述伦理问题均可能对患者信息安全和权益带来隐患。

4.3 医疗公平性问题

前文提到互联网医学有助于促进医疗资源的纵向流动，优化医疗资源配置，使得更多医疗水平落后地区的患者获益。互联网医学打破了时间、区域和空间的限制，使得医疗资源下沉，看似增加了医疗资源分配的公平性，实际上还是存在公平性不到位的问题。新技术的诞生，受众有其选择性，新技术设置了新的“门槛”，例如，网上预约就诊、网上挂号、互联网医院就诊等新的医疗方式则对不擅于使用这些新兴技术的人群设置了障碍；又如，开展远程医疗服务需要一定的诊疗空间、仪器设备和稳定的网络技术支撑，成本相对较高，而医疗资源最薄弱的农村和边远地区很难有经济实力进行前期投入，以建立符合要求的远程诊疗服务中心，且因为有多方参与投入，缺乏统一明确的收费标准，并非所有地区均将这部分费用纳入医保范畴，这可能导致经济基础较弱的患者无力承担远程医疗服务活动产生的费用，实际上无法享受互联网医疗资源带来的福利[8]。

4.4 隐私保护问题

互联网医学以信息为载体，为民众健康和诊疗带来诸多便利，但因其“无处不在、无所不能”地收集患者或用户信息的强大功能，无疑加大了隐私泄露的风险。如现今社会比较流行的可穿戴健康设备，可实时对用户进行健康数据采集，再利用软件支持以及数据交互、云端交互来实现人体健康数据的监测、分析和解读[11]，有较多探测患者隐私信息的空间。又如，与传统的医疗活动不同，互联网诊疗的医患双方不能面对面交流，患者难以确认与其沟通的医生所处的环境是否足够私密，难以保证是否有其他人在周围有意或无意地获取患者的隐私信息(如音频或视频信息)，我国虽已有《远程医疗服务管理规范(试行)》等相关管理办法的出台，且也明确要求参与远程医疗运行各方应当加强患者隐私保护，但缺乏具体的监管和惩罚机制，给保护患者隐私意识不强的医务人员创造了有意或无意泄露患者隐私的机会，也给部分“好奇的”医务人员提供了刺探患者隐私的机会，同时还不能避免不可控的外界侵入导致患者隐私泄露事件的发生[4]。

4.5 责任界定问题

以远程医疗服务为例，我国《远程医疗服务管理规范(试行)》明确规定了两类情形，一类是一方医疗机构直接向其他医疗机构发出邀请，双方通过协议明确责权利；另一类是允许第三方机构搭建远程医疗服务平台，邀请方、平台建设运营方、受邀方通过协议明确责权利。该管理规范同时规定，在远程医疗服务过程发生医疗争议时，患者向邀请方所在地卫生健康行政部门提出处理申请，远程会诊由邀请方承担相应法律责任，远程诊断由邀请方和受邀方共同承担相应法律责任；医疗机构与第三方机构合作开展远程医疗服务发生争议时，由邀请方、受邀方、第三方机构按照相关法律、法规和各方达成的协议进行处理，并承担相应的责任。由上述内容可知责任方可能包括邀请方和受邀方双方医疗机构，同时还可能包括第三方提供平台的机构、传输运营方和软件开发商，主要界定方式是通过双方或三方协议，看似比较明确，实际操作难免存在界定不清的局面，一旦发生医疗事故，如何去界定是医生没有充分告知患者相关事项，还是患者没有遵从医嘱，或是平台软件传递信息的漏洞或通信运营商的通信失误，责任界定不清还可能影响远程医疗的开展和顺利运行，最终影响患者获益[4]。

4.6 医患关系重构问题

传统的医患关系通过“挂号”、“住院号”形成一种“契约”，面对面交流的仪式感有其一定的优势，通过医生耐心地讲解，有助于加固患者对医生建议的依从性，也有助于构建良好和谐的医患关系。互联网医学新模式使得医患关系的建立发生了微妙的变化，其有跨空间和跨地域的特征，有时甚至有跨时间的特征，如知情同意时因缺乏面对面的沟通，可能导致沟通不充分，信息不对称，产生纠纷时举证困难则有可能影响到医患关系的不良重构。此外，丰富的网络信息资源使患者对于医生建议的自我采纳权增加，有时甚至一个诉求会由多位医生来解答，参与互联网诊疗的医生水平参差不齐，对疾病的诊断和评估可能会有不同的见解，患者面对屏幕中的较多建议，有可能面临不知该如何选择的情形，一定程度上减少了对医生建议的敬畏心，从而削弱了医疗决策对患者的影响力，由此可能会影响医患相互之间的信任和尊重以及损害医患关系的完整性。

5 互联网医学的伦理评估

从互联网医学到医生和患者之间的关系，离不开伦理学的判断，对于互联网医学这样一个有利有弊的新生事物，虽我国已有一定的法律法规约束互联网医院、互联网诊疗和远程医疗服务等活动，但实际操作过程中难免有界定不清或实施困难的情形，如何规范有序地实施，如何来判定其存在的伦理问题呢？可以从生物医学研究的伦理审查中借鉴经验，涉及人的生物医学研究国际国内法规指南对是否同意开展一项生物医学研究常规采取风险和获益评估的原则，对获益定义为对受试者个人的直接获益和对社会或潜在群体的间接获益，结合风险的性质、程度与发生概念进行评估，尽量追求在可能的范围内风险最小化，并采取一系列风险最小化的措施，风险与获益的合理性取决于：(1)对受试者有直接获益前景的研究，预期获益与风险应至少与目前可获得的替代治疗的获益与风险相当，研究风险相对于受试者预期的获益而言必须是合理的；(2)对受试者没有直接获益前景的研究，风险相对于社会预期获益而言，必须是合理的[12]。

风险-获益评估的这把金钥匙也可以用到互联网医学中来，可以尝试将互联网医学的获益分为四类：生理获益、心理获益、社会获益、经济获益，同样对应的风险也有四类：生理风险、心理风险、社会风险、经济风险。

5.1 生理获益-生理风险

通过互联网医学活动可以跨越地域和空间的限制获得权威专家的指导，随着技术设备的更新换代，不断改进，甚至可以通过互联网接受先进设备的检测，可以使患者疾病得到及时的诊断，并提供治疗方案，再结合邮寄送药或当地医院配合治疗等措施，为患者提供及时的治疗干预以缓解病情，甚至挽救生命，此为生理获益；而由于互联网医疗无法完全取代面对面的传统诊疗模式，医患沟通不够充分可能较难避免，医患之间信息不对称也可能导致误诊误治。此外，因为我国互联网诊疗起步较晚，发展不够成熟，互联诊疗平台渠道众多，提供互联网诊疗的医生水平参差不齐，再则患者依从性差对诊疗结果也可能造成不良影响，网络技术支撑不强可能导致不理想的医疗结局等上述现象均可归类为生理风险。

5.2 心理获益-心理风险

心理获益与生理获益是密切相关的，通过互联网诊疗平台，患者可以较为快速地突破时间、地域和当地诊疗条件受限的障碍，及时得到远程专家的解惑甚至诊治，此外，通过互联网平台，海量的医疗咨讯使得患者的疑惑足不出户就能及时得到部分解答，一定程度上患者的心理压力及时得到缓解，此为心理获益；但受互联网平台或远程会诊模式局限性的制约，患者个人隐私信息容易遭到泄露，同时容易遭受其他“有心人士”窃取患者诊疗数据，这也是比较难以避免的隐患所在。此外，因为是通过互联网平台与远程医生进行互动，有时在诊疗时会有远程医生、当地医生等多方人员参与，使患者在介绍自身疾病状况或不适感受时会有所顾虑，特别是涉及极为隐私的身体不适时，无法获得医患“线下一对一交流”时的亲切感和安全感，从而产生或增加焦虑情绪，此可归为心理风险。

5.3 社会获益-社会风险

互联网医学可以通过各类互联网平台辐射大范围诊疗区域，使优质的医疗资源下沉，解决地域和空间限制造成的医疗水平发展不平衡的问题，优质医疗资源得到更加广泛的使用，一定程度上优化了资源配置，为社会节约了医疗资本，挽救生命和造福更多人群，此为社会获益；但互联网医学作为一项新兴事物，其所运用的新技术可能会因为网络设施设备的可及性问题和互联网诊疗收费标准不统一问题，使得医疗资源分配的公平性受到影响；且多方参与远程会诊或互联网诊疗活动，新事物的条件限制导致各方责任界定存在困难；且可能涉及知识产权和数据保护问题等，甚至可能导致国家人类遗传资源的流失或泄露，上述这些隐患可归为社会风险。

5.4 经济获益-经济风险

互联网诊疗通过远程会诊或互联网医院网络平台就诊等模式，一定程度上节约了边远地区患者和家属奔赴优质医疗机构的往返路费和异地住宿开销等费用，同时可能会节省因在当地医疗机构诊治不到位，病急乱投医，甚至延误病情导致病情加重，从而多花费的医疗成本，这些费用的节约对患者家庭而言可归为经济获益；而因为互联网诊疗目前没有统一的收费标准，以远程会诊为例，因涉及到诸多方面的因素，目前医疗机构之间的远程会诊大多通过第三方机构提供技术支撑和诊治平台，因此涉及当地医疗机构、远程会诊医疗机构、互联网技术支撑方、互联网平台提供方等多方参与，在没有收费标准限制的前提下，多方介入可能会导致诊疗费用虚高，而患者家庭为了能及时获得疾病诊治，即使再高的会诊费用，往往也会坦然接受，对于患者家庭而言，此可归为经济风险。

6 讨论和建议

利用医学研究伦理的基本原则，从上述四个方面的获益-风险对互联网医学的优势和劣势进行评估，可有助于决策互联网诊疗活动应如何规范有序开展，对其优势和获益应予以肯定，但对其存在的劣势和风险应谨慎评估，并尽力寻求和采取风险最小化措施，遵循医学伦理的尊重、有益/不伤害和公平公正的基本原则，对减少风险具体建议如下。

6.1 减少生理风险

对什么情况下可以实施互联网医学活动应有范围界定，对谁可以进行互联网诊疗或远程医疗服务活动应有资质认定，我国《互联网诊疗管理办法(试行)》中对互联网诊疗的定义是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务，明确不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。国家对互联网诊疗实施准入管理，互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供，也可在合同约束下与第三方机构合作，合同中应明确各方在医疗服务、信息安全和隐私保护等方面的责权利；《远程医疗服务管理规范(试行)》中对受邀方可以诊疗或会诊的疾病未有范围规定，但明确指出受邀方医疗机构提供诊断治疗意见，邀请方医疗机构明确诊断治疗方案，对信息系统要求符合《远程医疗信息系统建设技术指南》的要求。同时，明确提出若邀请方通过信息平台直接邀请医务人员提供在线医疗服务的，必须申请设置互联网医院，而我国《互联网医院基本标准(试行)》规定申请设置互联网医院必须有依托的实体医疗机构，且不得超出实体医疗机构的业务范围。上述管理办法对可以开展互联网诊疗活动的人员资质、设备设施、技术人员和信息安全系统也有相应的要求[2-4]。

由上述管理办法可以看出虽在具体实施细则方面还不够清晰完善，但我国在法规建设方面对互联网诊疗已经有了较为全面的要求，规定了互联网诊疗的范围，机构和人员资质要求、设施设备、信息系统要求等，关键在于严格遵循法规要求实施，加强行业监管和惩罚力度，杜绝受利益驱动下的市场乱象，真正发挥医疗机构的主导作用，在与第三方机构合作的情况下，明确责任主体；同时医疗机构应做好对机构医务人员法规普及培训工作，避免私下接受无资质网络平台的邀请提供诊疗服务，网络平台也应加强资质认定，同时对患者群体用户应有提醒告知，选择符合国家要求的平台寻求医疗服务。

6.2 减少心理风险

我国《互联网诊疗管理办法(试行)》中规定了医疗机构应当严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息；《互联网医院管理办法(试行)》中规定互联网医院必须对患者进行风险提示，获得患者的知情同意，并规定互联网医院应当建立互联网医疗服务不良事件防范和处置流程，落实个人隐私信息保护措施，加强互联网医院信息平台内容审核管理，保证互联网医疗服务安全、有效、有序开展。《远程医疗服务管理规范(试行)》中规定参与远程医疗运行各方应当加强信息安全和患者隐私保护，防止违法传输、修改，防止数据丢失，建立数据安全管理规程，确保网络安全、操作安全、数据安全和隐私安全[2-4]。

上述管理办法对患者的隐私和数据安全保护等都有相应的规定，一方面，应加强医务人员对患者隐私安全保护意识和医学伦理意识的培训，同时医疗机构和网络平台对医务人员资质应严格限定，充分利用互联网时代的新媒体技术，为患者提供更为真实、可靠、可信的信息资源，重构和谐的互联网时代医患关系，切实保护患者隐私，增加患者的安全感；另一方面，应寻求网络技术的攻关克难，虽无法一蹴而就，但针对可能的风险制定具体的防范措施非常必要，随着经验的积累，更能及时应对各种突发或不可控状况。

6.3 减少社会风险

我国《互联网医院管理办法(试行)》中鼓励城市三级医院通过互联网医院与偏远地区医疗机构、基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的数据资源共享和业务协同，促进优质医疗资源下沉。《互联网诊疗管理办法(试行)》中要求三级医院应当优先发展与二级医院、基层医疗卫生机构之间的互联网医疗服务，为基层医疗卫生机构开展的互联网诊疗活动提供技术支持[2-3]。

目前，法规中针对互联网诊疗和远程医疗服务活动的具体落实和有序开展尚无明确清晰的实施细则，但国家支持发展互联网诊疗和远程医疗服务的指导方向较为明确，对三级医院也提出了应优先支持与二级医院、基层医疗卫生机构之间合作的要求，在现有法规指引下，在新技术推出前应有对社会风险和获益的充分评估，重视社会的公平性，应充分关注信息安全，思考谁可以获得相应的诊疗信息。另外，应注重对患者知情同意告知的全面和充分，同时也呼吁我国政府能进一步完善顶层设计，加强对远程医疗服务设施设备、信息系统技术的基础投入，加强法规指南建设，便于实际工作真正有序落地，真正造福更多人群。

6.4 减少经济风险

《远程医疗服务管理规范(试行)》中规定邀请方应当根据患者的病情和意愿组织远程医疗服务，并向患者说明远程医疗服务内容、费用等情况，征得患者书面同意，签署远程医疗服务知情同意书[4]。但是，未提及关于互联网诊疗和远程医疗服务活动费用相关的具体要求。无论是保障患者的权益，尽量减少患者的支付额度，增加医疗资源普及的公平性；还是保障医疗机构、医务人员、第三方服务机构等各参与方的权益，提高各方人员的积极性，确保互联网诊疗活动有质有量的开展，经济风险都是不得不慎重考虑的问题。所以，对互联网诊疗活动应有公平的定价，应有合理的定价标准，在各参与方的劳务分配也应有合理的标准，应考虑各方的责任界定，与各方的责权利义务结合；同时，还应考虑医疗过失时的补偿措施和赔偿问题，如《互联网医院管理办法(试行)》中规定实体医疗机构或者与实体医疗机构共同申请互联网医院的第三方，应当为医师购买医疗责任保险[3]，一定程度上可以对发生医疗过失后的补偿和赔偿问题有一定保障，切实保护患者的权益，也是尊重、有益、不伤害基本伦理原则的体现。

7 结语

我国的互联网医学活动与西方发达国家相比起步较晚，发展过程中存在较多实际困难在所难免，但从近年发布的一系列互联网医学相关的指导文件和管理办法，可以看出国家对发展互联网医学的肯定和坚决支持的态度，目前的法规文件中对互联网医学的伦理问题虽无过多阐述，但却坚决不容忽视，必须要求各参与方真正做到以人为本，坚持遵循伦理基本原则，追求公平公正、尊重人格、力求使患者者最大程度获益和尽可能避免伤害。