李 磊 汤 勇 王志宏 孙宝志

以岗位胜任力为导向的医学教育已经作为全球第三代医学教育改革的标志，为社会培养胜任的合格医生，是本科医学教育和毕业后医学教育永恒的主题。近些年，国际医学教育界为保证学生临床实践能力培养质量，研究落实岗位胜任力导向的医学教育的评价措施，开展了置信专业活动(entrustable professional activities，EPAs)研究与实践[1]，作为胜任力导向医学教育的新进展，取得一定成效，这些经验值得我们学习与借鉴。

1 基于结果导向转化为胜任力导向的医学教育

1.1 背景

20世纪末开始的全球医学教育经历的重大模式转变，即从基于结构和过程的医学教育(structure and process-based medical education)转化为可衡量的、基于结果推动教育过程的胜任力导向医学教育(competency-based medical education，CBME)[2]。

1998年开始，美国毕业后医学教育认证委员会开始启动了基于结果导向的项目(outcome project)，随后提出住院医师培养的六大核心胜任力，即医学知识、照顾病人、人际沟通能力、职业精神与素养、基于实践的学习与改进、基于系统的实践。接着200多项子课题研究开发胜任力培训课程与评价方法[3]。1999年欧洲医学教育协会公布教育指导小册第12号题目《基于结果导向的教育》，详细介绍了基于结果导向的教育的动因、内容和课程开发，基于胜任力导向的课程计划、实施与评价等[4]。加拿大皇家医师学院2001年公布了医师胜任力框架指南，并于2005年进行修订，要求医科毕业生必须具备7个角色，中心角色是医学专家，同时增加6个被认为是必不可少的医师角色，即传播者、合作者、管理者、健康倡导者、学者和专业人士[5]。

此后，世界各国医学教育界将“结果导向的教育”转化为“基于胜任力导向的医学教育”，开发了胜任力导向的医学课程与评价体系，力求适应社会对医师岗位胜任力的需求。

1.2 胜任力导向的医学教育实施的困境

各国在推广“基于胜任力的医学教育”时得到了褒贬不一的评价。除了广泛的支持之外，人们还担心这些胜任力新角色究竟应该如何培训，以及基于能力的培训的整个概念是否会成为官僚负担，而不是亟需改善临床培训质量[6]。有人提出胜任能力是评价的合适工具吗? 这个概念能满足我们的要求吗？或者更糟的是，这可能是一种群体思维的时尚，正如这句话所说，这在当时似乎是一个好主意，但随着时间和观点的推移，它成为了尴尬的来源[6]。还有人提出“胜任力是一个人的品质，而不是一个人的行动”，显然基于胜任力导向的医学教育在理论和实践之间有一道鸿沟要跨越。胜任力模型甚至不能准确地评估所定义任务的性能，因为专家执行任务的方式与初学者不同，也与其他专家不同[1]。我们常常说某医师不只是说他有胜任力，而是说他有能力做某事。做事通常是一个已定义的任务或一组任务。例如,某医师完全可以胜任完成全膝关节置换术的任务[5]。

胜任力构成了一个描述医学专业人员素质的框架。这样的框架提供了广义的描述，以指导学习者、他们的导师和机构在教学和评估中应用。然而，这些框架应用到医疗实践中太理论化，以至于专业人员用于日常实践中的培训和评估难度太大了[1]。

2 胜任力导向医学教育新进展：EPAs

2.1 为落实胜任力培养开发EPAs

胜任力导向的医学教育的挑战之一是在繁忙的临床环境中如何评估受训者的能力。能力不能被直接观察到，它必须从受训者所说和所做的活动中推断出来，因此，在要评估的能力和医生的日常工作之间形成一个缺口。为了将胜任力的框架与实际临床工作联系起来进行培训和评估，荷兰滕凯特博士(荷兰乌得勒支大学医学中心医学教育教授，教育研究与发展中心主任)于2005年在培训医师助理项目的过程中，设计了EPAs的概念，并发表文章定义“EPAs是职业活动的单元，学员一旦达到足够的具体能力而完成任务，可以不受监督地进行医疗实践时，将信任委托给学员的任务或职责”[1]。

2014年滕凯特又定义“EPAs是专业实践中真正重要的行为。胜任力是一个抽象的概念，描述人的能力。EPAs只是必须完成的工作。”[6]因此，职业胜任力被转化为可管理的任务或活动，可以安全地委托给已显示出所需能力的人。例如，这些活动包括执行手术操作过程、向病人传达坏消息、主持跨学科会议，以及其他许多活动，给这些活动贴上了EPAs。如果判断一个称职的产科医生，我们应该能够列出一系列产科专业的活动，形成该专业的核心。这些活动中的每一项都可以被定义为一个工作单元，该工作单元只能委托给有足够能力的人。

“置信”就是病人和导师信任学员，并将责任托付给学员，这是该方法的基本概念，因为它们反映了医生培训最重要的结果，住培学员已准备好承担专业责任了。置信委托的术语，只有在临床环境中让受训者承担专业活动的责任才有意义。在本科临床实习中，医学生可能达到一定的能力，足以独立地进行定义明确的、有限的活动，如从测量血压到管理病人的初始摄入量，以及执行有重点的诊断和治疗程序，高年级的医学生在病房里有责任管理病人。这些活动都必须由带教的临床医师对他们进行审核后置信委托。

EPAs不是胜任力的替代，而是将胜任力转化为临床实践的一种手段。胜任力是医生的描述符，EPAs是医师工作的描述符。EPAs通常要求在一个综合的、整体的性质下的多重胜任力。不同的EPAs活动要求在表现出几个胜任力领域的熟练程度[7]。从评价角度看，胜任力评价是细粒度途径(远摄)评价，EPAs是整体途径(全景)评价。允许一个人进行专业活动的行为集群，当然两者评价都需要。

2.2 EPAs对专业活动分成不同级别的监督

EPAs在一定的时间范围内是独立可执行的活动，在其过程和结果中是可观察和可测量的，因此，适合于置信委托决策。作为住培学员逐渐独立执行某项任务的标志。在毕业后医学教育中住培学员对EPAs的掌握程度体现在五个逐步减少监督的级别阶段。第一级： 不交给执行任务；第二级：现场直接监督下执行任务；第三级： 随叫随到的快速监督下执行任务；第四级： 无监督下的独立实践；第五级：还能胜任对下级他人的监督活动。其中，第四级反映的是正式的置信委托，但是无监督并不排除在一定距离的监督，也可以做事后监督[7]。独立的实践是指临床医生有充分证明和判断的能力,积极的胜任职业责任角色,并在医疗团队做贡献,不再需要教师或监督代理人监督的质量安全认证。

EPAs主要目的是促进医师胜任力的培养。住院医师培养期间需要多少置信专业活动？有人估计，50个～100个EPAs应该能够涵盖5年～6年的毕业后医学教育课程的培养目标[8]。

3 EPAs是本科医学毕业生胜任力的培养与评价标准

3.1 背景

滕凯特教授指出，EPAs的发展趋势，最初只是针对不同专业的毕业后医学教育住院医师项目而言，现在也可以应用于本科医学教育，能有一定的实用性，并为本科医学教育提出三种类型的EPAs： 核心基础EPAs、核心专项EPAs和个体选修EPAs[3,9]。

2014年，美国医学院校协会(Association of American Medical Colleges，AACM)制定了一份本科医学毕业生核心基础置信专业活动，共有13项清单，以保证学生从医学院毕业进入到住院医师培训时所必须达到的胜任力标准。EPAs和胜任力并不相互排斥，相反，它是胜任力的整合[10]。

3.2 本科EPAs的具体内容

AAMC要求医学院校在学生临床实习期间实施13项EPAs，具体题目和范围是：EPAs 1：收集病史并进行体格检查；EPAs 2：根据临床经验优先进行鉴别诊断；EPAs 3：推荐和解释常见的诊断和筛选测试；EPAs 4输入并讨论指令和处方；EPAs 5：在患者记录中记录临床经验；EPAs 6：提供一个口头陈述的临床遭遇；EPAs 7：形成临床问题和检索证据，以促进病人的护理；EPAs 8：给予或接收病人移交给过渡时期医护责任；EPAs 9：作为跨专业团队的一员进行协作；EPAs 10：确认需要紧急护理的病人，并开始评估和管理；EPAs 11：获得试验测试和/或手术的知情同意；EPAs 12：能执行医生的一般程序；EPAs 13：识别医疗系统故障，促进安全文化和改进[11]。

医学院校应该确定在课程中哪些地方将教授、实践和评估这13项EPAs并提供有关数据。一般在多元化教学模式中的模拟、反思、标准化和结构化考核等实践都将提供关于学生胜任力的数据。然而，EPAs置信委托概念的核心是学生在真实的临床环境中的全面表现的综合胜任力，在这种环境下，EPAs提供整体的胜任力评价的数据[12]。

为了便于教学实施，AAMC为这13项EPAs每一项都建立一页的EPAs执行示意图(one-page schematic)，也是执行需要多种能力的集成图。每个EPAs示意图都以其关键职能胜任力的列表开始。列出了需要立即纠正或补救的行为，之后是可观察到的能力增强行为，描述了医学生对间接监督的准备程度情况。最后一栏列出了可信任学习者的期望行为[12]。AAMC这13项EPAs工具包，主要用于EPAs课程和评估工具，教师发展，学生的理解，置信委托委员会、文档评价顾问和其他跟踪学生纵向进展[11]。

3.3 本科EPAs的具体描述

3.3.1 收集病人的病史(EPAs 1)

此项涉及到关键职能胜任力：以有组织的方式获得完整和准确的病史[4]。下面观察行为表现从补救到置信的过程：(1) 需要纠正的行为：不能收集准确的历史数据，完全依赖于辅助来源或他人资料。(2)观察到的过程进展的行为 (学习者可能处于不同的水平)。进展行为1：收集过多或不完整的数据，只会照模板进行；进展行为2：能使用逻辑推理的提问方式，并能将问题优先排列，而不是过度的提问。(3)置信学习者的期望行为。能有组织地获得完整而准确的历史；能在适当情况下寻找次要的信息来源(如家庭、初级保健医生、药房等)适应不同的医疗环境和遭遇[11]

3.3.2 获得试验测试和/或手术的知情同意(EPAs 11)

此项涉及关键职能胜任力：描述知情同意的关键因素:适应症、禁忌症、风险、益处、替代方案和干预的潜在并发症。

下面观察行为表现从补救到置信的过程：(1)需要立即纠正的行为：缺乏干预的基本知识，提供不准确或误导性的信息，简单交给病人一份表格并要求签字。(2)观察到的过程进展的行为 (学习者可能处于不同的水平)。进展行为1：因为对知情同意重要性的理解有限而对知情同意感到自满，允许个人偏见通过干预来影响同意过程，仅在他人的指令下执行获得知情同意。进展行为2：在提供知情同意的关键要素时缺乏细节，缺乏细节或需要提示。(3)置信学习者的期望行为：能理解并解释知情同意的关键要素；能提供完整和准确的信息；确认何时需要知情同意，并将其描述为一种良好的做法，而不是一种外部强加。

4 哈佛大学医学院应用EPAs的实例

2016年，哈佛大学医学院为临床实习评价制定了核心EPAs。按照AAMC提出的本科医学教育13项EPAs标准执行，但是每一项EPAs的行为标准描述略微不同，行为分级简化为三级[13]。下文仅以EPAs 2和EPAs13为例进行说明。

4.1 根据临床经验优先进行鉴别诊断(EPAs 2)

(1)置信之前的行为：仅生成1个～2个可能的诊断，主要基于模式识别，难以提出其他假设或解释疾病的支持机制，无法概述诊断评估以确认/排除特定的诊断。(2)渐进(emerging)：能基于模式识别和病理生理学推理生成可能的鉴别诊断的一个简短列表；消除一些诊断基于假设和初始试验数据；能概述一个简单的评估使用常用的测试来确认/排除特定的鉴别诊断。(3)置信行为：能根据病理生理学和流行病学，生成一个完整的、适当的、合理的鉴别诊断列表；能根据假设和初始试验数据来确定；概述高价值的测试策略，以确认/排除最有可能和/或危险的鉴别诊断[13]。

4.2 识别医疗系统故障，促进安全文化和改进(EPAs 13)

(1)置信之前的行为：缺乏对医疗系统的病人安全影响的知识和/或不遵守协议；不能识别潜在错误或报告错误/接近错误；不能承认个人知识/技能的差距。(2)渐进(emerging)：能展示一些影响安全的医护系统的知识；能识别潜在的错误；能报告错误/较少遗漏；能遵守医疗安全规程和提示；经常承认个人知识/技能的差距。(3)置信行为：能展示医疗系统影响安全的知识；能参与安全系统的循环过程；能识别潜在的错误；能报告错误/没有遗漏；能严格遵守医疗安全规程；能承认个人知识/技能的差距。

哈佛大学医学院将13项核心基础EPAs都详细按照三级行为进行描述，用于教师的课程开发和学生评价，以提升对医学生的胜任力培养质量。

5 展望

纵观近十几年欧、美、澳洲等开展的EPAs的研究，从基于胜任力导向的医学教育，转向临床实际环境中EPAs的培养与评价，这是胜任力导向教育的新进展。对保证医学生的培养质量，保证社会对医学教育质量的信任，有深远的意义。从学生角度来看，学习者使用EPAs文档来理解在他们毕业时对他们的核心期望。这种EPAs描述的期望，从置信行为之前到置信行为的发展进程，以及实现这些期望的路线图[12]。促进他们了解胜任力发展路线，能自觉校对每一个专业行为，逐渐累积成长为胜任的医师。这也是遵循医学人才成长规律的有效教育措施。

我国的医学教育自新中国成立已经有70年的历史，为社会培养了千千万万的医学人才，也积累了丰富的成功教学经验。例如，基础阶段安排的实验课教学时数比欧美国家多，有利于培养学生科学思维能力。对于EPAs的监督，我们也有经验，如临床医生对学生实施师承制的带教，对临床实习的学生严格要求，从不放手示范，到逐渐放手不放眼，从外科操作在模具上训练，到合格后最终放手操作，这个过程就是EPAs的理念。但是，目前教学医院的水平不一，带教的医师水平不一，责任心不一，保证实习质量就是难题。国外的EPAs实施文档化、标准化、制度化的质量管理，有利于不同实习基地的实习质量的同质化管理，的确值得我们借鉴。我们可以开发本土化的EPAs的行为标准，切实提升临床医学人才培养质量，为我国的健康中国战略培养胜任的医学人才。