马永慧

自生命伦理学产生开始，围绕医学伦理学与生命伦理学二者的关系问题的争论，众说纷纭。但是，从逻辑层面，二者关系存在包容论、互异论和交叉论(延续论)三种类型。系统考察与全面剖析三种关系的内在本质，厘清医学伦理学和生命伦理学两门学科的可能类型，有助于明确和发现二者的价值基础和关系形态，也有利于不同领域中伦理问题的深入研究，避免理论和现实中的混乱使用。

1 关于包容论

人类社会关于伦理的一切社会形态，本质上都是关涉生命的思考。换言之，各种伦理的具体形式只是因为渗透了其他因素而呈现一般生命伦理并不具备的特性，而被命名其他伦理学，如近来备受聚焦的“数据伦理学”“信息伦理学”，以及“神经伦理学”。但是，生命属性依然是其他伦理学合法性的终极依托。古今中外的哲学，不论传统还是现代，关于生命的思考，应当是所有哲学家或道德学家思想最重要的内容。苏格拉底提出“认识你自己”“人应当如何生活”，亚里士多德[1]认为生命性是所有生物所蕴含的一种实现性，并将“善”作为人类实践的目的。他将实践生命活动的形式划分为“理论的、制作的与实践活动”。理论活动最高尚，实践活动最重要，以善为目的。儒家从生命是宇宙大化生生不息的表现形态切入，人的生死都是自然造化的结果，故需要超越肉体和死亡，从而提出了“立德、立功、立言”三不朽的道德培养目标和“养浩然正气”的人格塑造。如果说古代的生命伦理具有道德直觉主义和唯物朴素主义的特点，没有摆脱形而上学的窠臼，那么近代生命哲学流派对生命的诠释强调生命的实践本质为现代生命伦理学的产生奠定了思想基础。以叔本华、尼采和狄尔泰为代表的生命哲学流派，依托生命这一锐利武器，掀起了对理性主义思潮的反叛。叔本华[2]将生命意志界定为生命的本体性基础，认为现象世界只是意志的表现，而生命意志才是世界实际存在的支柱。狄尔泰[3]将生命作为世界的原点，依靠体验概念领悟生命的价值追求，将哲学也作为生命的表现形式，“我们通过体验和理解所领会的，是作为把人类包含于其中的脉络而存在的生命”。上述观点从一般层面阐释了生命哲学、生命伦理学的内涵，强调只有生命才是哲学和伦理学的研究对象。

自20世纪50年代末，生物医学技术运用到临床实践中导致新的伦理难题，如使用呼吸机救治没有任何生存希望的病人是否应当。器官移植的开展、人类基因的发现等引发了无数的争论，已经超越了传统的医学实践，生命伦理学在生物医学技术的发展实践中应运而生。可以说，医学进入生物医学时代，医学伦理学也顺其自然地转变为生命伦理学。事实上，生命伦理学在早期就是生物医学伦理学(biomedical ethics)的缩写，被理解为应用伦理学的子集。但是，随着生命伦理学的发展，已经超越了传统医学伦理学的话语和内容。对于生命伦理学有四种可能性：“作为医学伦理学的生命伦理学，作为一个包含医学的、动物的和环境的伦理学的宽泛术语，作为生命科学伦理学的生命伦理学，作为关注生命现象的伦理学。”[4]作为一个术语，生命伦理学都是对于上述四个方面的杂合应用，简言之，将上述四个方面完全区别开来几乎不可能。生命伦理学的学科奠基人丹尼尔·卡拉汉(Daniel Callahan)就持有“包容论”，他在深入比较医学伦理学和生命伦理学之后指出，“医学伦理学是古老的学科， 代表很窄的范围， 只强调医生的道德义务和医患关系， 虽然在现今这仍很重要， 但已不足以囊括所有的问题”。“生命伦理学则是指生命科学中更广阔的道德领域，包括医学、生物学、环境中的重要方面、人口和社会科学等。医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学。”[5]在互联网哲学百科全书(Internet Encyclopedia of Philosophy)中，也是把医学伦理学作为生命伦理学的一个分支，“生命伦理学是20世纪下半叶在应用伦理学复兴的背景下迅速崛起的一门新兴的交叉学科。生命伦理学的概念通常被理解为三个主要分支学科的总称：医学伦理学、动物伦理学和环境伦理学。每一个分支学科都有其独特的生命伦理学领域，但在许多问题、伦理方法、概念和道德考虑方面有着重大的重叠”[6]。克劳塞(K.D.Clouser)[7]从生命伦理学的原则内容出发，认为 “生命伦理学包括医学伦理学，医学伦理学只是生命伦理学的特例”。

包容论从一种历史主义的基本观点，即从医学伦理学的发展史角度，考察医学伦理学的演变，正如医学伦理学包含医德学一样，生命伦理学在生物医学时代包含近代医学伦理学。包容论从两个方面论证：生物医学对于近代实验的超越，现代伦理学理论对于传统伦理学理论话语的超越。从医学角度看，自医学产生以来，其实践价值追求“善”，以治病救人为目标。但是，医学伦理学聚焦个体病人和个体化医生的德性，对于疾病和健康的理解停留于生物医学模式下；而在生命伦理学背景下，生物心理社会医学模式的提出意味着对于病人的治疗需要考虑病人的生理、心理和社会适应能力。从伦理学角度看，传统伦理学关注德性和义务，现代伦理学在此基础上进一步吸纳了权利、责任和正义等伦理话语，既强调个体人的利益，更强调从社会整体以及对于人类未来的发展考虑。从这个意义上说，包容论有其合理性，但是它容易遮蔽医学最核心的使命和职责，即对于病人健康的维系。可以说，“治疗疾病、维护健康”是医学伦理学的“灵魂”。如果说生命是普遍的、抽象的，那么在临床语境下，病人是具体的和个体的。尽管医学技术日益发展，能力不断壮大，从传统意义上的治疗延展到预测未来(如基因诊断)，但是临床医学是医学最核心的部分。或许正是在这个层面，临床伦理学(clinic ethics)甚至外科伦理学(surgical ethics)作为医学伦理学最核心的内容，以一门新的学科产生。

有趣的是，有学者从文化生命伦理学和医学人类学的角度，将生物伦理学作为文化研究的主题，从一个解释性的视角，揭示生命伦理学其实是没有单一起源或统一方法论的领域。如果认为生命伦理学有一个具体的沿袭血统，即是西方传统医学和哲学传统的传承，那么，生命伦理学只是20世纪末传统医学伦理学为了适应新的生命技术和医学发展的“升级后”版本，这个学科严格来说也只是医学伦理学的一个组成部分。也就是说，是医学伦理学包容下的一个分支。那些认为在研究普世性生命伦理的学者，实际上是在以普遍意识形态的幌子复制他们自己的地方医学伦理学知识[8]。

2 关于互异论

互异论本质上是强调生命伦理学和医学伦理学存在的差别，具体从传统与现代、普世性和地方性三个向度展开。他们从生命伦理学的产生和发展论证不同的根源和必然，他们认为，将生命伦理学看作是医学伦理学在当今的新的发展阶段，即二者是一脉相承的，这种观点是一种误解，是对生命伦理学起源和哲学基础的不了解。

首先，差异基于话语范式的传统和现代向度。传统和现代作为考察社会变迁的重要范畴，不仅表现在时间层面，更表现为价值向度。他们将医学伦理学纳入传统视域下考察，而赋予生命伦理学以现代性意蕴。生命伦理学是1974年由美国国会授权创立的。在20世纪六七十年代，医学研究中的丑闻以及生命维持技术所造成的伦理困境的曝光呈爆炸式增长。他们认为，“生命伦理学”这个词本身，只在形式上可以追溯从20世纪70年代初，生命伦理学的哲学基础是完全不同于传统医学伦理的基础，它触及道德哲学和生物技术科学，差异远远多于重叠部分[9]。生命伦理学的建制化和跨学科性，旨在解决公共议题，并形成了《贝尔蒙报告》等保护受试者的规范性文件。该文件确定并定义了三项伦理原则：尊重个人、公正和仁慈。时至今日，这些原则被称为“贝尔蒙原则”，成为保护研究受试者的指导方针之基础。

当评估在研究中使用人类受试者的伦理道德时会使用风险的概念。大学和医院在批准研究项目，决定谁有资格接受某些医学治疗，甚至是谁生谁死，以及谁做决定时，通常都会使用或尝试使用这三个原则。因此，生命伦理学实际上是一种全新的伦理理论，一种全新的判断是非的方法。在决策时，生命伦理学的公共面向决定其不可能寻求传统规范，转而通过共识会议和智库的形式，追求“协商一致”的社会共识。医学伦理学强调的是医学职业伦理，强调医生对病人的责任，个体病人的生命和福利永远是神圣不可侵犯的，强调医生个体德性。而生命伦理学则一开始就具有浓厚的道德哲学意蕴，是在价值冲突和伦理困境之中做出合理抉择，其焦点大体上是功利主义为中心的(utilitarian-centered)，以社会为导向，关注如何最大化人类的幸福[10]。医学伦理学是对处于弱势群体的病人的关怀，那么生命伦理学则可能因为人类整体的福祉而剥夺弱者的正当利益，更重要的是强者话语逻辑而遗忘了多样性，某种意义上导致了话语霸权。瓦尔帕莱索大学的基督教医学伦理学家吉尔伯特·梅拉恩德(Gilbert Meilaender)指出，原则主义现在应该被视为“一个需要彻底诊断和预后的病人”，“在生命伦理学中，(人类个体的)灵魂的现实和价值是多么容易丧失”。更有学者戏称，生命伦理学的趋势就是，“再见了，希波克拉底”，“你好(欢迎)，彼得·辛格！”[11]

其次，差异基于全球化和地方性。虽然生命伦理学产生于欧美，是发达国家生命科学技术和社会权利运动的产物，使用的标准具有典型的西方文化的特点。进入20世纪80年代，由于遗传技术的飞速发展、环境问题成为生命伦理学的重要内容，更为重要的，非西方生命伦理范式尤其是“亚洲精神”的参与，“全球生命伦理学”已经成为可能。首次使用该概念的波特[12]明确指出，全球化具有两层意思，“全世界范围内的伦理体系和广泛的、统一的伦理体系”。目的在于将生命伦理学的不同方法组合成一种统一的、广泛的模式。国际生命伦理学会议的召开及其达成的共识，使“生命伦理学不仅仅是西方哲学的消遣,也是一个团结东方和西方、南方和北方共同解决现代医学和进展中的生命科学所遭遇的无数道德难题的学科”[13]。全球生命伦理学意味着“全球道德共同体”的建构和全球价值观的担当，在其本质上是“置于人类和自然的关系的新哲学基础之上，重新考虑人的本质”[14]。 1993年由德国神学家汉斯·昆起草的《迈向全球伦理》(TowardGlobalBioethics)分享了“尊重生命、团结、宽容和权利”的价值观。进入21世纪，全球采用的《世界生物医学与人权宣言》建构了普遍认可的奠基于人权的价值框架[15]。《赫尔辛基宣言》和国际医学科学组织委员会(Council for International Organizations of Medical Sciences,CIOMS)的《关于涉及人类受试者生物医学研究的国际伦理准则》也经过多次修订完善，成为全球生命伦理学的规范共识。当然，也有一些不同的声音，如约翰·霍伯曼(John Hoberman)[16]在2016年的一篇评论中阐述，生命伦理学思想上缺乏多样性而受到谴责，如在种族方面。即使这个领域已经发展到包括舆论、政策制定和医疗决策等领域，关于种族(尤其是这种结构中所蕴含的文化价值观)与生命伦理文献之间的交叉点的学术论文几乎没有。生命伦理的核心仍是白人规范(white normativity)[17]，它确立了白人霸权结构在生命伦理学学术界的主导地位，并倾向于强化现有的偏见。

而医学伦理学相对来说，更具有地方性的特点，每一个国家都有其医学伦理的历史。德国的《医德十二箴》、古印度的《妙闻集》、阿拉伯的《迈蒙尼提斯祷文》、中国的《大医精诚》等都是内生于自身社会习俗与医学实践的，具有本土性。尽管本土性文化也在某种程度上体现价值普世性，如中国传统文化中的真相告知和人权作为一种价值[18]，但是在本质上植根于自身医学实践。对于非西方国家，生命伦理学不论从概念还是理念均是“舶来品”，尽管生命伦理制度的建立立足于各国自身实践，但不可否认是西方外来推动的结果。

医学伦理学和生命伦理学的互异性，对中国学者来说，更为明显，这是因为医学伦理学沿袭了中国古代的医德思想，有着深厚的本土的理论源泉和支撑。当然，这个非常朴素的医学道德概念对很多人来说还没真正解决。而生命伦理学在许多学者看来是西方(特别是美国)的舶来品，其根基是西方的个人主义和自由主义。从我国情况看，医学伦理学与生命伦理学在一些方面也被当作了两门不同的学科。在课程定性方面，医学伦理学作为医学人文的核心课程，以掌握医学职业道德规范和培养德才兼备的医学人才为使命，并附上社会主义医德的标签，呈现其地域特色性。随着国家对于医学人才人文素养重视和国家执业医师考试改革，医学伦理学如今成为医师资格考试必不可少的科目。而生命伦理学更多定位于研究，并为社会现实问题提供伦理决策，具有公共指向性。我国生命伦理学的奠基人邱仁宗[19]将生命伦理学界定为“一门新学科”，“以改变世界为导向的实践伦理学”。他认为，生命伦理学要求系统地批判、审查传统的和现今的道德观念，不仅要承认价值在做出决定中的重要作用，而且要证明作为决定基础的价值的重要性[20]。孙慕义[21]认为，生命伦理学，它应是这样一门学科：对人的生命状态进行道德追问；对生命的终极问题进行伦理研究;对生命科学技术进行伦理裁判与反省；对生命，特别是人的生命的本质、价值与意义的道德哲学解读。他将生命伦理学界定为“应把主要的研究内容转移到精神、灵性与社会生命的伦理解读, 研究什么是生命的伦理价值”。同时，在我国，二者依托的学术机构层面，也明显不同。医学伦理学作为中华医学会的二级分会，历史悠久；而生命伦理学依托于中国自然辩证法研究会，成立时间相对较短。

互异论看到二者在传统和现代、理论和实践以及全球性和地方性的差别。强调医学伦理学的场域是医学实践并以患者健康为导向，而生命伦理回答社会公共问题，以人类福祉为目标，尤其是研究主题的不断拓展。生命伦理学代表了一种全新的观念的转变，它不仅开创了一个新领域， 而且体现了一种学术思想、政治因素对医学、生物和环境的影响。在研究内容和专业特性方面均呈现与医学伦理学的不同，对现实问题保持高度敏感，运用各种伦理学理论，进行道德合理性论证。生命伦理学不仅逐步解决人类面临的伦理难题，也大大促进了伦理学的发展[22]。应当说，生命伦理学不同于医学伦理学也是显而易见的。

3 关于交叉论(延续论)

医学伦理学作为医学与伦理学的交叉学科，是医学内在的组成部分，所以在早期以道德律令的形式存在于医学教育之中。英国学者托马斯·帕茨瓦尔首次使用“medical ethics”,标志着医学伦理学作为一门学科诞生。但是医学作为一个学科也是不断演化和发展的学科，早已从古代的全科医学模式、经验医学模式经过近代医学的分科，分化为临床医学、公共卫生等，且细分专业化趋势明显。医学已经生成为一个复杂的体系，且具有其不可剥夺和异化的“合理内核”——关注人的健康和预防、治疗疾病，生物医学是医学伦理学发展的一个阶段。生命伦理学作为一种理念诞生于人类早期，此时“生命”作为一个神秘的范畴存在。但作为一门学科则产生于20世纪70年代，生命伦理学最开始被称为生物医学伦理学，这或多或少与医学伦理学是同一个范畴，且参与者主要是哲学家、神学家和医务人员。事实上，生命伦理学早期是对医疗实践领域丑闻的反思而产生的，如1932年～1972年塔斯凯吉梅毒研究，杨柳溪州立学校对智障儿童的肝炎疫苗研究，惨无人道的人体试验催生了《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》《贝尔蒙报告》，为规制临床医生和研究者提供了伦理规范。

与此同时，生命科学技术的发展和应用带来新的伦理问题，如ICU病人救治的问题、器官移植等，以及由此导致的卫生资源公平分配问题。一些著名的跨越医学伦理学和生命伦理学的著作出版，如《道德和医学：患者知情权、避孕、人工授精、绝育、安乐死的道德问题》《作为人的患者：医学伦理学的探索》。他们认为，迫切需要催生一门新的医学伦理学来回答医学领域复杂的道德问题。医学伦理学专业委员会因为医学领域的重要事件而产生，1968年哈佛大学脑死亡定义，1973年Roe v.Wade案，1975年的昆兰案等。卡拉汉后来成立了一个领先的生命伦理学智囊团——哈斯廷斯中心(The Hastings Center)，他极力主张制定一种新的规范医学伦理，这种伦理完全受世俗道德哲学的影响。当然，宗教(如基督教、天主教)在生命伦理学中也扮演了非常重要的角色，正是因为生命伦理学从一开始就是跨学科对话的产物，因此在全球化进程中又在凸显其地方性，导致了文化之间的战争。世俗生命伦理学抽去了人们有关生命伦理决策的终极道德意义，导致一系列伦理失范，而基督教传统在维系生命伦理和保证道德命令的终极性方面意义重大。传统基督教生命伦理学与主流世俗生命伦理学之间的巨大鸿沟，导致生命伦理学领域长期存在文化战争，与生命有关的一切传统与世俗的争论都将进入文化战争的视野之内[23]。正因为此，中国在经历早期舶来西方的生命伦理学之后，出于文化自觉，催生一批学者致力于建构中国形态的生命伦理学。

如果说生命伦理学讨论医疗领域的问题方面与医学伦理学几乎可以等同，但是在非医疗领域，如生态环境、人的尊严等问题，则体现其关怀人类整体和未来发展的特殊性。但是，生命伦理学的边界不断拓展，也导致了生命伦理学研讨的混乱，几乎任何人都可以成为生命伦理学家。大多数教授生命伦理学的教师不知道他们所教授的学科的历史和哲学根源；各个院校的课程各不相同；没有真正的专业标准。许多生命伦理学家现在更愿意说，他们的领域更像是一种“公共话语”而不是一门学术学科。

然而，我们依然不能否认生命伦理学与医学伦理学存在交集，交集的核心就是生物医学应用于临床对于病人的照护产生的伦理问题和需要遵循的道德规范。《西方哲学英汉对照辞典》认为生命伦理学“一般被看作是‘医学伦理学’和‘保健伦理学’的同义词”[24]。可见，生命伦理学与医学伦理学的过去、现在和未来的发展趋势都是融通、整合，而不是疏离和分裂。生物医学时代不能过度迷恋生物技术，更应当注意生物医学时代病人的心理照护和情感需求，这是任何时代医学的本质。尽管希波克拉底时代对于医学的认知简单朴素，但也包含其最亘古不变的本质，即谋求病人幸福。

医学伦理学和生命伦理学存在交集不仅在于他们的学科划分和职责使命，更重要的在于“它们共同的医学哲学基础”[25]。医学伦理学和生命伦理学尽管有着不同的侧重，但都属于医学人文的重要组成，都在医学人文学的“一般性话语”和“特殊项目”之间的张力中安营扎寨。美国医学人文奠基者Pellegrino对医学哲学的反思，为医学伦理学和生命伦理学的共同基础和发展方向提供了重要启发。他对比和区分了四种不同的对医学进行哲学探究的模式，即医学和哲学(medicine and philosophy)、医学中的哲学(philosophy in medicine)、医学的哲学(medical philosophy)以及医学哲学(philosophy of medicine)。他认为第四种关系类型，即医学哲学应当是最恰当的理解和定义，也指集中对作为医学的医学进行哲学探究，即医学本身的哲学化知识。在这个标题下，经受医学中的哲学考察的一系列问题，要被综合成为某种自洽的医学理论。他对于医学哲学的观点是“对终极性的寻求，通过研究去掌握事实的实在根基，而这种研究本身超越了学科自身的认识范围”[26]。

医学哲学著名学者杜治政[27]提出新的医学人文观应有三大要点：关爱与敬重生命，尊重人的生命权和健康权，医学科学与医学人文的结合。他特别强调医学伦理学和生命伦理学愈来愈成为显学的同时，需要与医学和生命科学融为一体，也应成为医学学科的组成部分。

4 结语

作为两门独立的学科，医学伦理学和生命伦理学的学科地位已经得到认同。关于二者的关系，包容论过分强调生命对于医学的包容，认为生命伦理学包含医学伦理学，导致医学伦理学被遗忘；互异论过于强调医学伦理学与生命伦理学在于全球性和地方性的差别，现代性和传统的割裂，忽视了它们内在的一致性。而交叉论(延续论)既看到时间和实践向度层面的相关性，生命伦理学早期内生于医学实践之中，又看到二者各自的核心议题尤其是生命伦理学发展的巨大空间早已超越医学范畴之外。从这个意义上说，交叉论(延续论)具有更强的合理性。