丛亚丽

1 医学伦理学和生命伦理学的学科定位与争议

1.1 目前的学科定位和初步共识

医学伦理学围绕以患者为中心，为患者提供高质量医疗服务，同时也关注预防、教学和科研等医学相关领域中的伦理问题。它是应用伦理学的一个分支，隶属规范伦理学范畴，也是医学的重要组成部分。

生命伦理学以生命科学技术开发和应用引发的伦理问题作为主要研究对象，是一门集生物学、医学与包括伦理学在内的人文及社会科学的交叉性新兴学科。也是应用伦理学的一个分支，隶属规范伦理学范畴。

医学伦理学与生命伦理学关系密切。生命伦理学一方面表现为医学伦理学的延伸，但又因理念和范围等方面的不同而最终发展为两个不同的领域。在范围上，生命伦理学关注的领域更广，而医学伦理学更集中在医学领域范围内的持续发展，现阶段的医学伦理学受生命伦理学影响较大。

1.2 目前的界定和存在的争议

二者同属应用伦理学，但各自的渊源不同，研究领域也有不同侧重。医学伦理学与生命伦理学谁包括谁?对于二者来说，似是个大问题。对此有多种提法。有学者认为生命伦理学乃是医学伦理学的一个发展阶段，只不过生命伦理学这 30 年一直占主导地位。瓦伦·瑞奇(Warren Reich)在 1971 年准备编写《生命伦理学百科全书》时，用的却是《医学伦理学百科全书》名称[1]。美国生命伦理学家丹尼尔·卡拉汉(Daniel Callahan)在《生命伦理学百科全书》第三版的生命伦理学条目中明确提出：“医学伦理学是个古老的学科，涉及的领域很窄……生命伦理学则涉及生命科学中更广阔的道德领域，包括医学、生物学、环境科学、人口和社会科学等。医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学。”[2]278-279

对此争论，目前的初步共识是，生命伦理学内容更广泛，议题更新，医学伦理学更古老和悠久，内容更多地集中在临床领域的伦理问题方面。

2 医学伦理学和生命伦理学的学科定位再探析

2.1 从二者的差异和相互影响思考学科定位

思考医学伦理学的定位，不仅要考虑新近受到生命伦理学的影响，更要追溯历史。医学伦理学的历史至少可追溯到公元前5世纪的希波克拉底，而生命伦理学只能追溯到二战前后，以《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的出台为标志。生命伦理学的兴起与科研伦理密切相关。医学伦理学从来都是医学一部分；而生命伦理学则是技术、社会、理念等多方变革交织后的产物。生命伦理学之所以被关注，是因为这些问题的来源在一开始便与医学，尤其是生死更加密切相关。生命伦理学关于生死的理念反过来对医学伦理学也产生了较大的影响。

首先，生命伦理学的兴起与生命的起始和终结相关，而这二者都与人的概念、人格和人的尊严相关，并深刻影响了应用哲学领域，对生命的价值、死亡的价值、胚胎的道德地位、人格属性等问题的研讨已经延伸到元伦理，甚至哲学中。一般来说，传统越强，新事物出现后导致的落差和冲突也就越大，正是因为医学伦理学深厚的传统和理念，使得生物医学新技术的使用在涉及生死问题时，便引发极大的冲突。面对这些冲突，传统的医学伦理学已经难以回答了。但对这些问题的研讨，不仅使医学伦理学在深度方面大大加强了，而且这些正是生命伦理学得以形成的前奏。其次，生命伦理学的兴起与人体试验，尤其是非人道的人体试验相关，直接表现为把人只作为工具，而没有得到基本的尊重。另外，还涉及纳粹医生和“平凡的邪恶”等深层次问题。生命伦理学背后大的背景是生物医学技术的发展和消费者权利运动两大方面，这种以权利为导向的思路，也同样影响到法律系统，法院对患者对抗医生的权利给予法律效力，即生命伦理学基于把患者作为消费者的理念，把患者的权利纳入到一般人权理论体系中予以同样对待，加上一些法律判案支持患者与医生之间的“对抗”，支持医患平等……有效地打破了医学家长主义的传统。生物医学新技术的发展导致很多临床问题需要处理，因其最具体、最紧急，于是生命伦理学把自己的研究领域至少分成两个层面，第一个层面是临床生命伦理(clinical bioethics)，第二个层面是政策导向的生命伦理(policy-oriented bioethics)。

历史上的医学伦理学多集中在对行为规范的要求，从《希波克拉底誓言》《迈蒙尼提斯祷文》到张仲景的《伤寒杂病论》和孙思邈的《大医精诚》等，无一不与大医有关。“医学伦理学”这一称谓第一次出现，是英国的医生托马斯·帕茨瓦尔(Thomas Percival)在 1803 年出版的《医学伦理学》 一书中提出的，主要指用来管理职业中各成员彼此交往的成规、礼节，即医生应像绅士一样地行为。他还主张医生之间不要竞争，否则嫉妒或当众公开矛盾或不同观点，只能损毁同事关系，并最终使患者利益受损[2]1596。这些与《大医精诚》中的提法均很相似。帕茨瓦尔提出的理想的医生的形象，包括亲切而又坚定、谦和而又权威、沉着而又机智……对同事友好、对患者仁慈，本质上都与绅士的形象相关，该书的主题内容仍停留在医师美德方面。医学伦理学在后期的发展中有一个转身，即从关注美德转向关注行为规范，或者说，从内部转向外部，从自律转向他律，这与医学伦理学发展过程中医生队伍的壮大和医生的培养模式有关，即从个体的师徒式转向行业式的医学生教育模式，个体的美德的诉求不足以涵盖到对行业群体的医生行为的规范和同质化要求。从另一角度看，这也说明，医师美德、美德伦理是医学伦理学的一个初始问题和核心问题，但对规范和指南的过度关注导致现阶段对美德有所忽视。帕茨瓦尔当时处在英国社会工业革命的转型时期，市场经济和自由思想的理念对人们有很大影响，当时渐渐有人提出，医生应该让患者知悉所有情形。但帕茨瓦尔仍主张医学的传统做法，强调医生不应把不确定或可能给患者带来危险的信息告诉患者，即患者获取实情的权利让位于医生为了患者利益这一义务，并推荐善意欺骗的行为，即仍然崇尚医学父权主义的理念。1847年，美国医学会成立后也直接参考了此内容，没有修改，直到1957年，美国医学会修订了此部分内容，完全删除了帕茨瓦尔的主张，提出医生应该让患者对相关信息可及……并认为这样对医生的职业/专业成就也是有利的。此内容在9年后的《赫尔辛基宣言》的起草中被赞同并使用。20世纪70 年代后，以美国为代表，开始了对患者自主性的全方位重视[2]1292-1294。自此，知情同意成为继医患关系之后医学伦理学的另一个核心议题，此议题的普遍接受直接与生命伦理学理念的传播相关。

如果说医学伦理学是以患者个体生命利益为导向(patient-oriented)，那么生命伦理学则是以社会利益为导向(societal-oriented)的，两个学科的不同导向，也说明了各自不同的目标：医学伦理学目的在于患者医疗质量的提高，而生命伦理学的目的在于促进公众启蒙和政策改革。以患者为核心和导向的医学伦理学，决定了医学伦理学有个轴心原则，即患者利益至上。《新世纪的医师专业精神——医师宣言》 再次重申了将患者利益置于首位这个根基，它使得生命伦理学中的四原则在临床情境下的冲突有了解决的依据。医学伦理学在是否告知和知情同意方面，现代和传统做法虽有不同，但理念是一致的——患者利益至上[3-4]。

生命伦理学因生命科学领域中与生殖、死亡等这些社会公共话题密切相关，于是更多地进入公众的视野，也自然会得到政府监管部门的关注。20世纪70年代成立美国总统生命伦理委员会，该委员会出台了《贝尔蒙报告》等多个有价值的学术成果，也参与起草一些政策指南文件，甚至会与法律强制执行相关。因此，生命伦理学学者来源相对广泛，既有学术领域也有应用领域，他们多以工作在应用领域的哲学家身份被政府、医院邀请做顾问，也被邀到电视台、电台做科普。参与的主体也多样化，既有专业群体，更有公众，还包括法律和政策制定者等。医院伦理委员会的工作模式直接受此影响。而医学伦理学历史上只是医生在做，目前，医学伦理学领域已不只是医生在做，但主体仍然是医生。

此点提示我们，是谁需要和从谁的角度对学科进行定位，是需要考虑的问题。

2.2 应用伦理学本身的定位问题

无论是临床实践还是生物医学研究领域，人们要分析和解决相关的伦理问题，自然会向上游寻求伦理学的理论支撑。从这一维度看，二者都被定位为应用伦理学。医学伦理学和生命伦理学谁包括谁，看似是很大的问题，但在学科定位方面丝毫没有影响到其上游学科——应用伦理学。如果把应用伦理学理解为一个树干，那么医学伦理学和生命伦理学都是树枝。这个树干本身如何定位，其实存在更大争议。

《哲学百科全书》(第2版)这样界定应用伦理学：“应用伦理学是把一般伦理学理论应用到伦理问题中，以达到解决伦理问题的目的”[5]。按照这个思路，作为应用伦理学的一个分支，医学伦理学和生命伦理学只需把伦理学中的理论或原则应用到实践中便能给我们一个清晰的指导。但实际并非如此。医学伦理学和生命伦理学的目标不是构建什么理论体系，而是以现实问题为出发点和解决这些问题为归宿点。于是希望应用伦理学的理论和原则能帮助解决实践中的问题。实际上，只有那些靠常识或不需要专业培训便能解决的问题，或情境比较简单的情形，可以采取这种方法，即自上而下的演绎模式。1967年，《哲学百科全书》第1版面世时，对个人权利和自由、环境问题、精神病人和囚犯的权利运动、人工流产和妇女权利以及生物医学技术引发的生死问题都有普遍讨论。最典型的问题是：安乐死在什么情况下合乎伦理？人工流产在什么情况下能得到道德辩护[5]？这些问题按照此种模式难以解决。随之，对应用伦理学学科本身开始反思。

无论是临床实践难题，还是生物医学发展引发的伦理难题，都不是简单地从原则出发就能给出解决办法的。而很多生命伦理难题的产生正是因为理论基础本身的不可通约造成的。判断不能仅仅依靠普遍的原则和规范，至少对此表示怀疑，还需要对实践有深入的理解，因此人们对这种演绎的应用伦理学模式存疑。经权关系在西方思想史上称为“决疑法”(casuistry), 即在实践中出现与原则相悖的情况时, 加进一些补充性原则,使实践与原则恢复一致，使实践在道理上讲得通。判例法本身对类似的情况有鉴赏,倾向于使用类比、分类、洞察力等方式。这种基于案例的判例法和罗尔斯的反思平衡方法，现在被更多的学者接受[6-8]。伦理学本身是实践的学问,知和行、经和权的关系本来不应该有问题的，至少不应该是基本的问题、严重的问题。如果出现了这种性质的问题,那说明伦理学理论本身可能有问题[9]。从问题出发到解决问题的过程，既可以采取走向单纯的实践路径，也可以采取走向伦理学理论层面的探讨路径。生命伦理学在解决实际伦理问题过程中可能形成自身的规范、原则和理论，从某种角度说，伦理学理论的多元性体现在生命伦理学中。这是生命伦理学在伦理学理论基础方面有其重要地位的原因。具体地，生命伦理学家对生物医学进步在伦理学上是否许可，需从道德哲学深度作出描述性和预见性的判断，并公开其对技术应用进行判断的道德哲学前提[10]。因此，对应用伦理问题的探讨，会涉及到伦理学基本理论的讨论。目前，多倾向于认为非理想化(nonideal)和中等层次理论的思路更适合于生命伦理学[11]。

生命伦理学在其诞生初期，很少吸引到社会科学家，元伦理强调的“是”与“应该”之间的区分和边界仍然存在，伦理学家对收集经验数据的社会科学方法也很不熟悉。然而，2000年之后，生命伦理学倾向于容纳更多的实证研究，其中既有对普通伦理学对应用问题的解释的不满，也因为从事应用伦理学越来越多的是临床实践人员，做临床伦理的医务人员本来就有大量的实证数据[12]。这种社会科学的经验研究与伦理学的规范研究之间的关系快速发生变化，也对应用伦理学的学科本身产生较大影响。

有学者分析，应用伦理学不是伦理学原则的应用，而是伦理学的一个独立学科体系和完整的理论形态；应用伦理学的意义不是应用的伦理学, 而是被应用于现实的伦理学的总和；它的意义不是相对于伦理学一般或道德哲学而言的，而是相对于现在已经不能被应用于现实的传统伦理学而言的；就是说，应用伦理学是伦理学的当代形态[7]。虽然这是部分学者的观点，但此种观点表达了应用伦理学本身的独特地位，尤其在重大社会转变时期所承担的普通伦理学所不能承担的使命。20世纪应用伦理学的发展，突破了原先的以理论套实际的简单做法，这提醒应用伦理学学者，不可拘泥于传统的应用伦理学的认识误区，否则会阻碍我们深入临床和生命科学实践领域，对伦理问题进行深刻的研究和思考。

2.3 从历史和文化视角对二者的再思考

生命伦理学的定位，是否会因历史和文化的不同而不同？若有不同，只是内容的不同，还是学科定位本身的不同？

对于生命伦理学的起源，欧洲持有与美国完全不同的看法。罗尔夫·洛瑟(Rolf Löther)于1998年重新发现了德国神学家弗里茨·贾尔(Fritz Jahr)的著作，贾尔在1927年使用了“生命伦理学”(bio-ethik)一词来建立与康德的绝对命令平行的生命伦理命令。此命令指向整个大自然，而不仅仅是针对人类。康德(1724年～1804年)之后，欧洲大陆哲学和英美哲学的发展方向不同。贾尔的工作让欧洲人自信地看到他们自己的思想史上与美国生命伦理学的根源无关的基础。欧洲视角的生命伦理学对原则主义一直存疑，但对团结、自由、宽容、公正和人类尊严等理念更为看重。1997年，由21个成员国签署的《欧洲人权与生物医学公约》强调人类尊严和团结互助两个原则。贾尔本人也将此原则视为欧洲长期悠久的知识传统的产物[13]。

恩格尔哈特[14]曾明确提出，无论是在理论层面，还是在现实层面，中国都具有自己的有关“善”的一般原则，并以此指导道德选择，真正的中国生命伦理学是否应该遵循西方社会的道德标准？可见，以生命伦理学为例，如果纳入历史和各国文化传统的视角，对其的定位有不同的观点，也会影响到一个学科在一个国度的发展。如何理解生命伦理学是有国度之别，还是根本理念均是一致的，抑或只是在应用层面表现的形式不同？这已经触及到对生命伦理学这一学科的根本问题。

3 医学伦理学和生命伦理学学科定位的进一步思考

如果说前面探讨了“我是谁”“我从哪里来”和“我站在哪儿”的问题，那么还需要探析“我到哪里去”的问题。或者说，是“为了谁”和“未来将成为谁”的问题。定位意味着需要找到坐标，而我们指定的坐标是一维的、二维的，还是三维的？决定于我们看问题的视角。更进一步，这个坐标是不是也会改变？这些问题都会帮助我们对学科定位问题的思考更加准确和客观。

3.1 不变的是什么——以医学伦理学为例

医学伦理学离不开临床。医学伦理问题不是漂浮在空气中的，而是融合在临床工作中的。医生多关注：患者对此有什么了解，他想要什么(以及为什么)。那他的家人呢？他们知道什么？他们想要什么？例如，他们是否为他的死做好了准备？要做什么来帮助他们渡过家庭危机？临床医生需要医学伦理学给予更加实际的或者直接具有可操作性的指导，以提高医疗服务质量，这种需求是合理的。虽然可以用伦理学理论的语言来解决这些问题(如确定什么权利受到威胁)，但医务人员一般不会采用理论的方式。虽然理论可以在另外层面对他们有所帮助，但在临床实践中不会直接使用。这就决定了，临床伦理最终必须由医生来“做”，即临床伦理的实践者是医生，不是学者。如果认为只有医学伦理学者有能力做决策(客观地说，是某个方面的能力)，这在实践中既是行不通的，也会导致临床医生在需要做临床伦理决策的时刻变得没有自信、拖延，最终导致医疗质量的下降。至于医学伦理学学者普遍被指称“不落地”，这也不能说明这些学者学问做错了，而是对医学伦理学学者的定位可能有误。临床伦理决策者只能是医务人员，但他们需要经过必要的培训才能做出胜任的伦理决策。

医学伦理学的起点是医学，终点也是医学。如果医学宗旨不变，意味医学伦理学背后的核心价值理念也是不变的。如果说它有变化的话，则是在维护患者生命和健康时，汲取了生命伦理学的理念，打破医学家长主义的绝对权威，考虑患者的自主意愿，更全面地考虑患者的健康权益。

3.2 变化的可能是什么——以生命伦理学为例

生命伦理学具有社会导向，而非患者导向的特点。若患者的福利妨碍到社会总体利益时，则患者的利益会面临困境。而医学伦理学则比较鲜明，侧重在医务人员对患者个人的义务，患者个人的健康和权益是神圣的。对此，欧洲视角认为，医学伦理学多从道义论角度强调医疗行业的道德准则、行为礼仪和专业举动。生命伦理学没有医患关系这样的核心关系，而是利益相关方较多，包括技术的发展、对技术的价值判断、政府对技术的监管等，从这点看，生命伦理学的理论根基更加侧重于功利主义，关注社会总体的幸福。生命伦理学学者因进入政府或医疗机构从事伦理委员会工作，他们的批判性变弱，此点经常被诟病。虽然功利主义和道义论有各自的局限性，但在高新技术应用中，如精准医学模式侧重强调在标准化基础上的个体化医疗，都提示生命伦理学的思维和工作模式要避免限于只考虑后果论的窠臼，这也是医学伦理学能为生命伦理学所做的提示。

正如彼得·辛格(Peter Singer)认为，我们的许多道德直觉是“由父母和老师塑造的，他们要么是信徒，要么是被那些曾经塑造过的人”，辛格提出需要使自己摆脱基督教的影响，从而形成理性的世俗伦理[15]。他提醒我们，在了解医学伦理学和生命伦理学的起源、历史和走向之后，应该以一种客观独立的视角对学科定位问题进行再思考。

定位，需要考虑到坐标，需要考虑与此学科所在的母学科的坐标以及其所在的领域，也需要考虑历史文化因素的影响。学科群和主干学科也在动态变化中，2020年8月，我国教育部决定新增交叉学科为新的学科门类。医学伦理学和生命伦理学有望成为其中的分支。

医学伦理学和生命伦理学，有各自的历史使命，它们就是它们自己，不取决于谁需要定位和为了谁去定位。