师智启 潘俊峰 黄春基

1 叙事能力培养的现状

叙事能力是指能够吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力，叙事医学是叙事能力的医学实践[1]，是“一种跨学科的医学教育与临床实践理念”[2]。叙事医学强调人文精神和人文关怀，它不仅是简单的讲故事，而是叙事医学理论指导下的医学实践，目前叙事医学已成为国外人文医学的热点[3]。作为一种培养叙事能力的实践活动，叙事医学在医学教育中能够发挥重要作用，它能培养医学生倾听、理解患者病痛的能力，纠正“医学科学技术主义的偏颇，唤醒医学人文精神”[4]。

自叙事医学的概念引入中国，有关叙事能力培养的教学实践越来越多[5]。但是，目前国内相关教学实践仍处于探索阶段，基于本土的叙事医学教育和临床应用体系架构还比较少[6]，还未形成符合国内医学教育实际的叙事能力培养体系。大部分教学实践主要依靠短期的叙事医学课程或教学项目，这些课程及项目虽然能让学生在短时间内了解叙事医学的相关理论和方法，但是由于时间和课程设置等方面的问题，教学效果还有待进一步提升。

叙事能力的培养和提高是一个长期的循序渐进的过程，不是几个讲座或短期培训就能完成的。目前有关叙事能力培养的课程，多在医学本科生实习阶段或研究生阶段开展，且学时少，周期短。由于缺乏叙事医学的基础理论和技能，学生的叙事能力很难在短时间内得到快速提升。所以，叙事能力的培养应从医学本科生培养的早期阶段，进入临床之前就开始,除了开设叙事医学专门课程外还可与语言及文学等相关课程结合，作为叙事能力培养的“打底课”[5]，着力提高学生叙事性阅读和写作能力，为叙事医学的实践奠定良好的叙事技能基础[4]。在具备一定的叙事技能基础之后，再通过见习期的场景模拟以及实习期的具体实践和继续学习，逐渐提高叙事能力，建立叙事医学思维，进而体现医学所应有的人文精神[6]。

目前由于缺少基础的叙事性阅读和写作训练，大部分医学生叙事技能较为薄弱。叙事能力基础不牢往往会为他们之后的医学叙事实践带来各种各样的问题和困难。所以，在叙事医学能力培养的过程中，要重视相关的语言文学“打底课”的作用，在这些“打底课”上，运用一些有效的语言技能训练方法，有计划有步骤地培养和提高学生的叙事能力，为其今后的叙事实践打下坚实基础。读后续写作为培养阅读和写作能力的有效方法，近年来被广泛应用于语言教学中，该方法把语言的输入和输出紧密结合，可以在训练和提高医学生叙事性阅读和写作能力的教学中发挥重要作用。

2 读后续写在叙事能力培养中的应用

2.1 读后续写的概念

读后续写，又称“写长法”，是一种将语言输出与输入紧密结合、旨在加速提高学生语言运用能力的方法[7]，之前主要被用于语言教学中。在进行读后续写前，教师选择合适的文章，然后在适当的位置抹去后半段，让学生根据文章的前半段来进行续写，使文章变得完整[8]。

读后续写任务实施过程中要对相关文本进行阅读，然后进行续写。读后续写的读和写不是两个独立的模块，而是统一于续写任务的不可分的两部分。读与写紧密联系，读是写的基础，写是读的延续。在续写完成后还要进行讨论，对续写内容进行进一步的探讨和交流，并进行反思和修改，这与反思性写作后的讨论环节相似。

2.2 读后续写在叙事能力培养中的作用

读后续写法，可以帮助学生打牢叙事性阅读和写作的基础，培养和提升其基本叙事技能，并能为学生创造模拟医疗情境，培养其换位思考能力和共情能力。

2.2.1 读后续写能培养学生叙事性阅读和写作能力

首先，读后续写有助于提高学生叙事性阅读能力。在以往叙事医学教学中，阅读训练更偏向于对文学作品的赏析，更多地关注故事情节，在阅读中缺少对作品体裁、叙事视角、人物关系及人物身份构建等方面的关注和分析[5]，这样就很难达到叙事性阅读的训练效果。而在读后续写任务中，学生要想顺利完成续写，需要在前文视角、情境和情节发展的基础之上进行写作。在此过程中，学生需弄清前文叙事视角、人物关系及人物身心状态等，并揣测人物心理和意图，在前文设定的情境中进一步展开情节，推进故事发展。这个过程能帮助学生关注文本细节，消化文本内容，并从故事中不同人物的视角思考问题，从而提升学生“主体关注”“视角再现”和“关系接纳”的能力，而这些能力正是叙事素养能力的体现[2]。

在一般的叙事性阅读训练中，学生只是作为读者去阅读相关文本，以旁观者的角度去看待其中的人物、故事和问题，与文本缺少连接和互动。在这种情况下，学生对作品的感受水平有限。而在读后续写任务中，学生是带着任务去阅读，从故事的旁观者变成了故事的讲述者，从欣赏别人的叙述变成了自己进行叙述。续写故事需要以前文为依托，所以他们在写作中需要对前文的线索、问题和悬念进行回应，在这个过程学生参与了作品的构建，与作品产生了更深入的连接和互动。

读后续写还有助于提高学生叙事性写作水平。“续写”不是简单的“照着写”，而要把续作写深、写“神”。因为有前文的帮助，学生在进行写作时就有了“支架”和参考，他们可以学习前文的叙事方式、写作方法和语言表达技巧。在不断的模仿和练习中，学生的叙事技巧会得到极大的丰富，叙事性写作水平也会得到磨练和提升，进而不断缩小自身现有水平和续写材料作者水平之间的差距。在续写完成后，教师还可以要求学生对续写文本进行重述，即进行完整的叙事性写作，从而进一步强化其写作技能。这整个过程有梯度、有层次，逐步引导学生从补充部分、参与叙述到完整写作、独立叙述，循序渐进地提高其叙事性写作能力。

此外，在经过一段时间的续写训练之后，学生在进行其他叙事性文本阅读的时候，也会更自觉地、更有意识地关注作者的叙事视角、叙事方法及语言词汇等，通过大量的阅读积累，学生的叙事性写作技能会不断提升。

2.2.2 读后续写有助于学生换位思考，提高共情能力

虚构叙事能使读者代入叙事者或虚构人物的视角和感情，产生认知思维上的参与和沉浸效果，进而培养和增进共情[9]。在读后续写任务中，学生亲身参与叙事，其代入感更强，沉浸效果更好。在不同的医疗体裁作品中，会有不同的视角，有的以病人的视角叙述亲历疾病的感受，有的以病人家属的视角叙述照料亲人的经历，有的以医生的视角记录救治病人的过程。在进行续写时，根据续写需要，学生要站在病人、家属、医生的角度，体会他们的状态和感受，并为他们发声。在此过程中，续写前文就为学生创造了体会病人及家属感受、理解他们想法的情境，也为学生提供了建立职业身份认同的机会。在医学教育的最初阶段，学生没有机会到真实的医疗场景中学习和实践，读后续写任务创造的模拟情境，让学生能设身处地、换位思考，为培养学生的共情能力提供了良好的契机。

3 读后续写的实施

在进行读后续写任务前，教师要先根据教学需要编写读后续写题目，如课程教学时数较长，可以建立一个小型的医疗体裁读后续写题库。编写读后续写题目首先要选取合适的续写材料，所选材料既要能引发思考，又要有一定的现实意义。选材既可以来自医学题材的文学作品，也可以来自真实的临床病例。作品主题应与医疗相关，如疾病进程、医患关系、患者心理、医护职业身份等，并能反映医疗实践中的一些问题。其次，选材要有一定的故事性，要让学生能够根据前文的线索进行续写。在选好作品之后，教师需要根据教学需求对作品进行节选、改编，并确定需要抹去的部分，把其改成适合进行续写任务的材料。

在确定续写材料后，就可以实施读后续写任务了。在教学实施过程中，首先要向学生介绍读后续写的相关概念和方法，让学生对读后续写这种语言任务类型的要求、目的及步骤等有充分的了解。然后，为学生展示一些读后续写的示例，引导学生总结优质续作的标准和特点。还可以组织学生对示例续作进行讨论，并让学生思考文章除续作之外还可能有怎样的发展和结尾。

在概述部分完成后，教师就可以为学生布置续写题目，让学生进行续写任务了。在续写完成之后，教师需对续作进行评价，评价可从文章的连贯性、完整性、思想性及语言表达的流畅性等维度进行。

之后，教师需在课上对学生续作进行讲评并组织学生就续作进行讨论。在讨论课上，教师可把原文的后半段提供给学生，并让学生在课上分享自己的续作，通过对不同情节和结局的对比，引导学生发表自己的观点，相互交流意见，并就续写文章涉及的一些重要话题进行深入讨论。该讨论环节与平行病历的讨论环节相似，在平行病历书写完成后，一般也要组织讨论，在讨论课上学生分享各自的病例及故事并进行讨论。在读后续写的讨论环节中，因为每位学生都对文章进行了续写，在续写过程中都对文章涉及的相关命题进行了思考，并做出了自己的选择，所以，在对这些问题进行讨论时，学生会有更强的参与感。

通过讨论，学生能获得故事发展的更多可能性，并可获得观察同一现象、解决同一问题的不同角度和观点，对相关命题也会有更深入的思考。在讨论后，教师可以让学生对自己的续作进行进一步的完善和修改。此外，还可要求学生对续写材料进行完整重述，并可以进行转换视角练习，让学生另选视角来重述文章，这样能进一步加强学生反思性写作技能。

4 读后续写教学案例分析

下面以一次读后续写任务为例来分析该方法在叙事医学教学中的应用。在读后续写概述课后，笔者为学生安排了一次续写任务。该续写任务的材料选自文章《心的选择》(DecisionsoftheHeart)[10]，该文章故事性强，且主题涉及临床决策、患者生存质量及临终关怀等问题，立意深刻，引人思考，十分适合用作培养叙事能力的读后续写材料。所以笔者根据续写任务需要把文章改编成续写材料，供学生进行续写。

文章以第一人称的口吻展开，叙述了自己90岁的老母亲，患有中风，身体一侧瘫痪，讲话不清，这种情况已经持续两个多月了。在最近的一次检查中，医生又发现她的肺部出现了感染。医生告诉“我”，母亲可能永远不会康复了，现在有两个选择：一是用药物治疗肺部感染，如果治疗效果好，她可能可以恢复到感染前的状态，但以后很可能会出现其他感染。第二种选择是停止用药，停药后她可能在三四天后就会去世，但是可以用止疼药减少她的痛苦，让她舒服地度过最后几天。在说明了情况之后，医生希望“我”尽快做决定。续写材料在此处结束，学生需要续写后面的内容。

在对学生续作进行评阅后，笔者发现学生都根据自己的想法和思考做出了抉择，续作出现了多种情节发展和故事结局。

大部分学生在写作过程中都能设身处地地进行感受和思考，从作者的角度推进故事的发展。很多学生续作开头都描写了当“我”听到医生的话之后的心情，例如，“我听到这个消息后陷入了悲伤”，“一时喘不过气来”，“我特别难过”，“我心情很复杂”，“心里像压了一块大石头”，“好像有人塞给我一把手枪，问我要不要朝妈妈开枪，帮她结束痛苦”，“我感到非常地无助”，“这对我是一个十分艰难的决定，我觉得我身上有重大的责任”。

很多续作不仅写了“我”的状态，还描写了母亲的状态，并加入了“我”和母亲之前相处的一些回忆，以及母亲对“我”说过的话等。在描写“我”与母亲交流的情节时，有的选择对母亲隐瞒病情，安慰母亲，给其以希望。有的选择告诉母亲真实情况，征求母亲的意见，并通过母亲的话来表达其此时的意愿和想法。除了对患者的描写，在一些续作中，对医生的描写也占了相当的篇幅，如有续作写到“我”去寻求医生帮助，希望医生能提供一些专业的建议。续作通过对母亲和医生的描写，表达了患者的意愿以及医生的看法，体现了患者意愿和医生专业建议的重要作用，及对患者家属决定的重大影响。

在做选择时，大部分学生选择了继续治疗，尽量延长母亲的生命并在续作中阐述了理由，其中包括“她是我的母亲，无论如何我都希望她活下去”，“我不能剥夺母亲的生命，那样的话我就不是一个好儿子”，“我想要妈妈继续活下去，我觉得她肺部的感染能被控制住，我要进行积极的治疗，不放弃任何希望，即便她身体一侧不能动了，我会给她最好的照料，她会好起来的”，“我不能放弃妈妈”“如果放弃治疗，我今后的每一天都会感到内疚”，“我相信医生会给她最好的治疗，我也会给她最好的照料，多一些耐心，妈妈或许会好起来”。也有的学生选择不再治疗感染，他们写道“妈妈已经走过了一段漫长的人生旅程，该是时候休息一下了”，“我看着妈妈的眼睛，我知道她经受不住这样的折磨了，在生命的最后，她不应忍受这般的痛苦”。

续作的故事结局也各不相同，有的续作中母亲在积极治疗后还是去世了，有的续作中母亲在治疗后，慢慢恢复到以前的状态，还有的续作中出现了奇迹，母亲在精心的治疗和照料下，身体渐渐好了起来。在选择不继续治疗的续作中，“我”在医院一直陪着母亲，度过了最后几天，母亲走得平静而安详。“我”带母亲回到了家，回到了她最熟悉的地方。无论最后的结局如何，在续作中，大部分学生都写道了对母亲的照料和护理，这体现了他们对病人护理及临终关怀等现实问题的关照和思考。

在续作评阅完成后，教师在讨论课上对续作进行了讲评并组织学生对本次续写进行了讨论。教师安排部分学生分享续作，并组织学生相互交流。通过讲评和讨论，学生获得了更多的视角，并对病人生存质量、临终关怀等问题有了更深入地思考。在讨论完成后，笔者要求学生任选视角对作品进行完整的重述，以进一步训练学生的反叙事性写作能力。

5 读后续写在叙事医学教学中的局限性

需要指出的是，在目前针对医学生的读后续写教学实践中，很多续写材料都节选自医学体裁文学作品，选自真实临床病例的材料相对较少，文学作品中的相关医疗情境与我国临床实际还有一定的差异，这不利于学生今后的叙事医学实践。所以，在今后的续写训练中，应尽量扩大选材范围，尽量多地选取一些来自临床实践的真实案例，为学生叙事技能训练提供更贴近临床实际的练习情境。

此外，读后续写任务在医学生叙事能力培养的初级阶段，如在相关语言文学“打底课”中和初级的叙事医学课程中，可以作为一种培养医学生的基本叙事技能，尤其是叙事性写作技能的训练方法。但是，在叙事能力培养的高级阶段，如临床叙事医学实践阶段，读后续写任务的应用范围就十分有限了。在这个阶段，医学生不仅要有基本的叙事性写作技能，还要有更高的笔力与境界，对患者有更多、更深入的关照，而这些需要大量的专门训练和叙事医学实践。

6 结语

在医学教育培养体系中，应充分重视学生叙事能力的培养，并从医学教育的基础课阶段就开始叙事能力的培养，循序渐进地提高学生叙事能力。

在叙事能力培养过程中，要重视基础性叙事技能的培养，而读后续写法就是一种训练医学生叙事技能的有效途径。读后续写能提高学生的叙事性阅读和写作能力，培养学生的关注力、感受力、共情力，并最终提高学生的叙事能力。该教学方法既能应用于专门的叙事医学课程和教学项目，又能应用于相关的基础性课程或“打底”课程，在叙事能力培养过程中有着十分广阔的应用前景。