李成程，刘春军

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形八科，北京 100144)

乳房是女性重要的性器官之一，影响女性的生理和心理健康。对乳房美学理解的不同可直接影响整形医师的手术操作及最后效果，对称性是乳房美学的关键要素，乳房不对称的发生率较高，1968年整形外科医师首次意识到乳房不对称的现象将其命名为“Amazon′s syndrome”，并希望通过各种分类对乳房不对称的现象进行细化[1-3]。

近年来，整形外科医师对乳房不对称的认识经历了分析其发生原因、肉眼评估形态学、借助各种客观测量方法对乳房形态学进行评估的转变，最后通过对乳房不对称的分类指导临床手术方案的制订[1,4-5]。整形外科医师的基本目标是给患者塑造一对外形、大小、位置对称的乳房。尽管目前对“完美乳房”的定义很模糊，不同人群对乳房美学的定义也不一样，但是对称性作为乳房美学中的重要因素显著影响患者的满意度及生活质量，为了方便整形外科医师更好地了解乳房不对称的分类、乳房整形手术的各种客观测量方法及常见的手术方案，现就乳房不对称的相关处理策略予以综述。

1 乳房不对称的分类

1.1基于原因的分类 Rintala和Nordström[6]根据单侧乳房发育异常将乳房不对称分为5种类型，但是这种分类不能涵盖所有乳房不对称的原因，所以根据乳房不对称的发生原因分为先天性和获得性因素造成的乳房不对称更为合理。

1.1.1先天性因素所致的不对称 乳房、胸廓和脊柱的发育异常均会导致乳房不对称。乳房发育异常包括多乳头、副乳、男乳、乳房异常肥大、管状乳房、波兰氏综合征、发育不全和移位[7]。引起乳房不对称的先天畸形主要包括乳房肥大、波兰氏综合征、结节性乳房、乳房不对称性发育。①乳房肥大：一种常见的乳房发育畸形，可表现出一种或多种乳房不对称现象，表现为乳房下垂程度不一、体积不对称、乳头及下皱襞位置不对称，而患者对自身不对称评估与真实情况也存在差异，研究表明80%以上患者会高估或低估其双侧乳房的体积差，但此研究将手术切除组织体积差作为真实的乳房体积差是不准确的，实施乳房缩小整形术后双侧乳房不一定能达到体积的完全对称，而术前体积差才能真实反映不对称情况；乳房肥大患者伴有乳房不对称时，除了表现为乳房体积不对称，还可能表现为乳房位置、形态不对称[5-6]。②波兰氏综合征：一种罕见的胸壁组织缺损畸形(单侧乳房缺失或发育不良)，可伴有躯干、四肢等异常，波兰氏综合征最常见的临床表现为患侧乳房发育不良或不发育及患侧乳头>2 cm偏移[8-9]。③结节性乳房(又名管状乳房)：一种因乳房腺体结构异常引起的罕见先天性乳房畸形，其主要临床表现为乳腺实质发育不全、乳房基底部缩窄、乳腺下极皮肤缺损、下皱襞位置上移、乳晕突出以及乳房不对称，结节性乳房患者可以存在体积不对称，乳头、下皱襞位置不对称等多种乳房不对称[10]。④乳房不对称性发育：因乳房的先天性发育不一致，部分接受隆乳手术的患者就诊诉求往往是双侧乳房大小不一，临床表现为单侧乳房过大或过小。

胸廓、脊柱相关的乳房不对称主要包括鸡胸、漏斗胸畸形和特发性脊柱侧凸畸形。①胸廓畸形：鸡胸、漏斗胸是最常见的胸廓畸形，主要因为肋骨过度生长或生长不协调引起的胸骨和肋骨畸形，鸡胸主要表现为胸骨向前隆起畸形，而漏斗胸主要表现为前胸凹陷畸形。10.6%的隆乳患者存在胸廓畸形，因为胸廓发育异常，这些患者常常伴有乳房体积不对称或位置不对称[11]。②脊柱畸形相关的不对称：脊柱侧凸畸形常伴有肋骨发育畸形，青春期时肋骨发育畸形会影响乳房发育，造成双侧乳房出现大小、位置形态的差异[12]。而脊柱侧凸的患者接受矫正手术后会使变形的胸腔产生巨大的旋转和平移，与此同时胸腔的容积发生改变导致原本对称的胸腔变得不对称，最后导致乳房位置不对称[13-14]。

1.1.2获得性不对称 获得性乳房不对称主要原因分为外伤原因、医源性原因、肿瘤性原因。其中，外伤导致的乳房不对称可分为物理性损伤和化学性损伤。常见的物理损伤包括体育活动的外伤、机动车碰撞、汽车安全带和钝器损伤，此类损伤的特点是对局部的乳房组织造成损伤，损伤相对较轻，对乳房形态维持起重要作用的皮肤、软组织完整性保持较好，因此在处理这类损伤时除非乳房损伤范围较大，多数情况无须进行乳房重建[15-16]。化学性损伤中烧伤最为常见，如果烧伤发生在青春期前，会严重影响乳房的正常发育，导致明显的乳房不对称或乳房发育不全[17]。烧伤导致的乳房不对称往往涉及乳房形态、大小、位置等多种不对称，更多情况下可直接导致乳房皮肤以及软组织完全丧失[18]。

医源性原因所致的乳房不对称主要包括放疗、医用聚丙烯酰胺水凝胶(奥美定)注射以及假体隆乳等乳房整形手术。放疗对乳房皮肤质量有较大的影响，早期即出现各种皮肤附属器的损伤，导致皮肤干燥，容易形成溃疡，进而出现软组织层变薄、皮下脂肪组织萎缩和纤维化，最终皮肤出现弹性减退和色素沉着[19-20]。放疗发生在青春期前，会影响乳房的正常发育造成不对称；若放疗发生于乳腺癌切除术后，则因皮肤质地不佳，不适合放假体；聚丙烯酰胺水凝胶注射后和取出术后会有不同程度的乳房体积、形态不对称的问题[21-22]。聚丙烯酰胺水凝胶取出术后可以通过假体植入、自体脂肪隆乳等方式帮助恢复乳房形态的对称性[23]。乳房整形手术也可导致乳房不对称，如隆乳的患者因假体的植入可能会放大原有乳头、下皱襞的位置从而导致乳房不对称，所以术前沟通极为重要，应在术前让患者意识到自身存在的不对称性，并告知术后乳头、下皱襞的不对称性可能会更加明显等[24]。

肿瘤原因导致的乳房不对称主要包括：①肿瘤组织替代正常的组织生长造成局部占位(如纤维瘤)，若肿瘤本身较小一般不会对乳房的对称性产生影响，但巨大纤维瘤(直径>7 cm)发生在单侧乳房常会引起乳房大小显著不对称[25]。②肿瘤切除术后皮肤和乳腺组织的缺失也可导致不对称，乳腺癌保乳术后也会表现出乳房大小、形态、位置的不对称，患侧乳房完整性的恢复与对侧乳房形态的对称性处理都很关键，如某些情况下重建患侧乳房的同时健侧乳房也需接受缩小、上提处理[26]。

1.2基于美学参数的不对称分类 乳房对称性是乳房美学的关键要素，而决定乳房对称性的美学要素包括形态、大小、位置。对美学参数的评估方法主要包括主观评估和客观评估，主观评估指通过肉眼对乳房的形态、大小、是否肥大或发育不良进行评估，而客观评估主要结合二维、三维的测量结果进行评估。

1.2.1基于美学参数主观评估的不对称 Elsahy[27]根据肉眼观察乳房的大小是否正常以及相比正常乳房是过大还是过小将乳房不对称分为5类，但此分类存在的最大问题是主观评估下正常乳房大小缺乏统一的标准，相同大小的乳房放在不同个体上得到的结果可能存在差异。乔群等[1]根据患者乳房形态是否下垂、萎缩、发育不良提出了7种乳房不对称的分类。Ⅰ型:双侧乳房不对称性发育不良或哺乳后乳房萎缩；Ⅱ型:单侧乳房发育不良,对侧体积正常；Ⅲ型:单侧乳房肥大,对侧体积正常；Ⅳ型:双侧乳房不对称明显肥大伴下垂；Ⅴ型:双侧哺乳后乳房下垂；Ⅵ 型:单侧乳房未发育；Ⅶ 型:双侧不对称性乳房萎缩伴下垂,乳房体积量不足；同时研究统计了每种类型的发生率，并给出了相应的处理策略，此分类只包含乳房下垂、萎缩发育不良的患者，且不同程度的乳房下垂需要接受不同处理，如单纯乳房皮肤松弛而没有腺体增多的下垂只需要接受上提手术，而腺体增大伴有皮肤松弛的下垂需要做缩小+上提。既往分类都是从医师的角度出发，但一项研究将患者的主观感受纳入不对称分类中，根据患者对乳房不对称的意识程度将乳房不对称分为3类。Ⅰ型：患者对乳房不对称没有意识，没有纠正乳房不对称的意愿；Ⅱ型：患者对乳房不对称有意识，不需要佩戴特制胸罩掩盖乳房不对称，有纠正乳房不对称的意愿；Ⅲ型：患者对乳房不对称有意识，需要佩戴特制胸罩掩盖乳房不对称，有迫切纠正乳房不对称的意愿。虽然上述研究在分类中纳入了患者的主观认知，但并没有考虑到乳房的形态、大小、位置等美学参数客观测量结果[28]。

1.2.2基于美学参数客观评估的不对称 通过二维照片、三维扫描等客观测量方法可以评估乳房体积、乳头位置、下皱襞位置等重要的乳房美学参数，既往对隆乳患者的测量学研究发现，乳房体积不对称、乳头不对称、下皱襞不对称的发生率依次为44%～76%、46%～53%、30%～40%[29-30]。但是，既往研究对象大多为隆乳患者，不能代表所有可能出现乳房不对称表现的人群，如乳房肥大、乳腺癌等患者也存在一定程度的乳房大小、位置的不对称[31]。基于客观测量的不对称分类较少，有学者根据下皱襞的客观测量结果提出了乳房不对称的3种分类：下皱襞对称、左侧下皱襞更高、右侧下皱襞更高，60.3%的患者属于第二类[24]。最近又有学者根据乳房形态、下垂程度以及体积差将乳房不对称分为4类[32]。但上述分类均只纳入了一个或者几个乳房不对称的美学要素，并不能完全代表乳房不对称表现，且这些分类也未纳入所有可能伴有乳房不对称的人群。

综上，基于病因的分类可以帮助整形医师更好地了解各种导致乳房不对称的原因，不同原因导致的乳房不对称在临床表现、发生率、处理策略上都有各自的特点。而通过客观评估提出的基于美学参数的分类可方便医师与患者进行术前宣教，有利于手术方案的规划和制订。但是，上述分类中尚无一种分类能够囊括所有乳房不对称情况，仍不能完全适用于临床。

2 客观评估方法

1977年，Edstrom等[33]首先提出乳房不对称是一种涉及乳房体积、位置及乳头乳晕复合体多方面的形态学变化。客观测量方法可以帮助了解乳房美学参数，客观测量大致可分为接触式测量以及非接触式测量。接触式测量主要包括石膏模型测量、Crossman-Roudner圆盘法、阿基米德排水法以及人体测量学评估，这4种测量方法主要为特殊体积的测量方案，人体测量学评估可根据获得的长度信息计算出体积。而非接触式测量主要包括二维照相、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超声影像学评估、三维扫描评估。总之，上述客观测量方法均能直接获得位置信息，但在非接触式测量中只有CT、MRI才能直接对乳房体积进行测量。

2.1接触法测量

2.1.1特殊的体积测量方法 Campagine等[34]首次应用石膏模型对乳房进行体积的测量，将石膏覆盖于患者胸部，待材料固定后取下，通过装满水或沙子来计算乳房的体积。这类方法不符合真实测量时胸壁的曲率，其测量的准确度不高，而且影响患者就医的舒适度，目前已被弃用。Grossman和Roudner[35]研发了一种类似胸罩的圆锥形模型，环形的刻度显示容量，而乳房最突出的部位就是体积测量值。Gotshall和Sexson[36]研究发现，乳房体积>425 mL的人群测得数值与实际体积相差较大，故该方法适用于乳房体积<425 mL的人群，但由于测量过程对乳房产生人为的挤压，测量精度低。阿基米德排水法通过排出水的体积对乳房的体积进行测量，直接测量乳腺癌切除标本体积时准确性高，但用原位排水法测量乳房的体积时繁琐且准确性差[37]。

2.1.2人体测量学评估 人体测量学评估是目前临床应用最为广泛的接触式测量方法，主要测量体表标志点之间的直线距离和曲线距离。但受标志点的影响很大，无法进行三维测量，需要患者长时间裸露身体接受测量，降低患者就诊的舒适度，且无法完整记录乳房的全部信息，不利于回顾和研究[38-43]。

2.2非接触法测量

2.2.1二维照相测量 二维照相是乳房整形手术评估的常用方法，可以通过间接测量评估位置不对称[30,44]。二维照片相对于人体学测量的优势为其可记录乳房的形态，方便将来进行评估和对比；但是局限性也很多，如分析结果受照片质量的影响、照片只能进行主观评价无法进行直接测量和三维测量。

2.2.2影像学测量 CT和MRI均能够通过计算机三维重建获得乳房的三维图像测量乳房体积，并可用于术前术后比较。MRI由于对软组织分辨率更高，因此更适合测量乳房体积和乳房整形术后的变化[45]。CT更适合于对胸廓、脊柱畸形骨性结构的评估，术前CT评估有助于帮助医师确认造成乳房不对称的原因是胸廓、脊柱畸形还是乳房本身的问题，可直接影响手术的处理。但是这两种方法也有诸多缺点，如仰卧位和站立位有差别、会增加经济负担、CT有辐射风险等。超声虽然也可以用于乳房体积测量，但是准确度低于CT和MRI[46]。

2.2.3三维扫描测量 三维扫描弥补了其他测量方法的不足，如其可以站立体位测量、三维测量、测量精准度高等，是目前乳房测量评估较为理想的工具。目前三维扫描在乳房整形术中应用广泛，包括隆乳术、巨乳缩小整形术、乳房再造等[47-48]。但是，一些因素会影响三维扫描的结果和应用，如乳房标志点的选择、月经周期、呼吸状态可对三维扫描测量乳房体积产生的影响[49-50]。

3 乳房不对称的处理

乳房不对称的处理可以分为形态、体积及位置不对称的处理，同时还需解决乳房皮肤软组织的覆盖问题。当出现皮肤量不足、软组织覆盖不足时常常需要通过扩张器或者皮瓣转移方式解决。另外，乳房不对称处理前要明确双侧乳房是均需要调整还是仅调整一侧即可。

3.1形态不对称的处理 形态不对称包括乳房的轮廓、大小、下垂程度的不对称。乳房形态的维持主要依赖于皮肤和内部的腺体及脂肪等软组织，医师可以根据自身对乳房美学的理解塑造出相对轮廓对称的乳房。乳房大小对称性的调整措施主要是调整乳房体积达到对称[32]。乳房下垂的基本处理方法是乳房上提固定术，根据有无乳房萎缩、发育不全或肥大联合隆乳、乳房缩小整形术等[51-52]。在实施乳房上提固定术时，可以根据单侧乳房Regnault分级的不同，实施不对称性上提，甚至不对称性皮肤、腺体切除[53]。

3.2体积不对称的处理 目前处理体积不对称的方法比较多，包括假体、乳房缩小整形、扩张器、组织外扩张负压系统、自体脂肪、肌皮瓣以及多种方法联合应用。假体应用范围最广，对于需要隆乳的患者，基于术前评估双侧乳房体积后，可以根据相差容量的程度进行选择，<20 mL选择相同大小假体，>20 mL的患者可以考虑不同大小假体置入，从而改善对称性[54]。对于乳房再造的患者，需了解其放疗史以及局部皮肤量是否充足，放疗后皮肤损伤严重者更适合使用皮瓣修复。乳房缩小整形术适用于乳房肥大伴有(或不伴有)下垂的患者，为了矫正体积不对称还可以联合假体植入[55]。扩张器适用于患者局部皮肤量充足的患者，放置扩张器的目的是减少皮肤的收缩。组织外扩张负压系统联合自体脂肪移植尤其适用于乳房凹陷畸形或局部缺损的患者[56]。带蒂/游离皮瓣或肌皮瓣适用于局部皮肤量或者组织量不足需要乳房重建的患者。总体来说，体积不对称的处理方案很多，应结合客观测量结果了解具体不对称，然后在评估局部皮肤和组织量的基础上结合医师的临床经验以及患者的意愿选择合适的手术方式。

3.3乳房位置不对称的处理 乳头和下皱襞的位置决定乳房的位置，处理乳房位置不对称可以分为乳头位置的调整以及下皱襞位置的调整。巨乳缩小、乳房再造患者与假体隆胸患者的处理不同，巨乳缩小和乳房再造的患者可以通过术前设计、术中调整尽可能保证乳头的位置对称[57]。假体隆胸的患者若通过腋窝切口隆乳则无法控制乳头的位置，不同类型的假体对乳头位置的影响不同，如果改变乳头的位置，需要额外增加乳晕周围或者下皱襞周围的切口，增加额外的瘢痕[58]。在隆乳患者中，通常情况下可以通过降低下皱襞使得双侧下皱襞对称，但因下皱襞是承托假体的重要结构，所以降低下皱襞也是有限的[59]。在乳房重建的患者中，也有医师通过埋没导引法来重建乳房下皱襞[60]。当乳头和下皱襞均存在时，应该优先保证下皱襞对称。

4 小 结

乳房不对称不是特定的疾病，而是多种临床表现的统称。乳房不对称主要表现为一些重要的美学参数不对称，包括乳房形态不对称、乳房体积不对称、乳头位置不对称、乳房下皱襞位置不对称等。乳房、胸廓或脊柱的先天畸形以及后天外伤、肿瘤、手术等原因均可引起乳房不对称的发生。但是，目前对某些引起乳房不对称的先天畸形的发病机制尚缺乏了解，如波兰氏综合征、巨乳等的分子遗传学发病机制均将成为未来的研究方向。借助各种主观、客观测量方法可帮助整形外科医师及患者评估这些美学参数，进而理性地认识乳房不对称现象，有利于医患术前沟通和医师制订合理的手术方案。未来为了使乳房整形手术更加精准提高患者满意度，不仅可以将3D建模、虚拟现实等技术引入手术流程中，还可以借助3D假体打印实现个性化隆乳及重建。