王文杰 梁晋普

（北京中医药大学东直门医院，北京100700）

郭维琴系北京中医药大学东直门医院教授，第四批全国名老中医学术经验继承工作优秀指导老师。郭师从事中医心血管临床工作50余载，通过研读经典及临床经验总结，提出心系疾病的共同病机基础为气虚血瘀，治疗重视益气活血，体现了异病同治的理念，临床疗效显著，兹择验案3则介绍如下。

1 冠心病

刘某，女，65岁。2019年2月19日初诊。

患者主诉间断性胸闷、胸痛半年余。半年前因情志不畅出现胸闷、胸痛，于当地医院行冠脉造影，诊断为冠心病，间断服用欣康片、倍他乐克等治疗，胸闷、胸痛仍反复发作。既往史：高血压病5年余，高脂血症5年余。查体：血压129/80 mmHg，双肺听诊正常，心率68次/min，律齐，腹部无压痛。彩色多普勒超声心动图示：左房肥大，二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低；心电图：窦性心律，II、III、avF ST-T改变，呈qR型。刻下：胸闷、胸痛，偶有心悸，后背怕凉，乏力气短，头晕，五心烦热，纳可眠差，二便正常。舌暗红舌体略胖、苔薄白腻，脉弦细。诊断：胸痹。辨证：气阴亏虚，瘀血内阻。治则：益气养阴，活血通脉。处方：

党参15 g，黄芪20 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，薤白10 g，枳壳10 g，川芎10 g，片姜黄10 g，郁金10 g，五味子10 g，麦冬10 g，女贞子12 g，知母10 g，山萸肉12 g，补骨脂12 g，巴戟天10 g，灵磁石30 g（先煎），远志6 g，酸枣仁15 g，夜交藤20 g。14剂，水煎，日1剂，早晚温服。

二诊（3月5日）：五心烦热减轻，偶夜间汗出，无后背怕凉，心烦失眠。减麦冬、女贞子、补骨脂、巴戟天，加合欢皮20 g、珍珠粉0.6 g（冲服）、枸杞子12 g、地骨皮10 g。14剂。

三诊（3月19日）：胸闷、胸痛未发作，偶有食后腹胀。减五味子、灵磁石、知母，加半夏曲10 g、鸡内金10 g、砂仁6 g（后下）、炒莱菔子12 g。继服28剂，以巩固疗效。

按：郭师认为胸痹发病之本为心气虚。心主身之血脉，心气充足是其功能发挥的重要前提，一旦心气先虚于内，则无力推动血行，必致瘀血内生，正如《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。气虚血瘀，心脉失于荣养及通畅，故见胸闷、胸痛等症状。郭师治以益气活血为法，自拟益气通脉方加减化裁治疗。方中党参、黄芪配伍为君，一则大补肺脾之气，肺脾气足，则宗气生化有源，宗气得旺，胸中大气不虚，从而达到间接补益心气的效果；二则“以补开塞”，通过益气，从而气旺血行，瘀去脉通。丹参、红花是常用的活血化瘀药对，鬼箭羽祛瘀除滞通络，与丹参、红花相伍，可使活血化瘀之力增强；薤白、枳壳、川芎、郁金理气及活血并用，一则增强活血化瘀之力，二则以通为补，防止补气太过而滞气；片姜黄、郁金是郭师常用于缓解胸痛的药对；五心烦热，故加五味子、麦冬、女贞子、知母、山萸肉以滋阴清热；气虚日久，阳气日渐耗损，加补骨脂、巴戟天以助阳气。患者眠差，加灵磁石、远志、酸枣仁、夜交藤安神助眠。诸药合用，补中寓通，通中寓补，心脉通畅，胸痛若失。

2 房颤

杨某，女，69岁。2019年1月22日初诊。

患者主诉间断性心悸5年。5年前无明显诱因出现心悸，就诊于北京清华长庚医院，诊断为房颤，予酒石酸美托洛尔片等药物治疗后，仍心悸反复发作。既往史：高血压病史3年余，高脂血症3年。查体：血压140/60 mmHg，双肺听诊正常，心率68次/min，律齐，腹部无压痛。24 h动态心电图示：阵发房颤、房早；冠脉CT示：冠状动脉粥样硬化、LAD肌桥。刻下：心悸，剑突下阵发性疼痛，乏力气短，烘热汗出，纳差，眠可，二便调，舌淡暗苔腻微黄，脉沉细。中医诊断：心悸。辨证：气阴亏虚，瘀血内阻。治则：益气养阴，活血通脉，安神定悸。处方：

党参15 g，黄芪20 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，麦冬10 g，五味子12 g，女贞子12 g，山萸肉12 g，地骨皮10 g，知母10 g，灵磁石30 g（先煎），远志6 g，酸枣仁15 g，珍珠粉0.6 g（冲服），炒白术12 g，茯苓15 g，炒莱菔子12 g，砂仁6 g（后下）。7剂，水煎，日1剂，早晚温服。

二诊（1月29日）：心悸减轻，偶有剑突下疼痛。减地骨皮、知母、珍珠粉、莱菔子、砂仁，加郁金10 g、片姜黄10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、赤芍15 g、白芍15 g、合欢皮20 g。14剂。

三诊（2月20日）：心悸发作次数较前减少，偶有少量白黏痰，大便溏。减川楝子、五味子、灵磁石、麦冬、女贞子、山萸肉、合欢皮，加苍术15 g、荜澄茄10 g、广木香6 g、乌贼骨10 g、煅瓦楞子12 g、珍珠母30 g（先煎）。继服28剂巩固疗效。

按：郭师认为心悸以心气虚为本，瘀阻心脉为标。心气虚，无以化赤为血，加之瘀血内阻，暗耗阴血，日久则见营血亏虚，营血不足则神失所养，神不守舍，发为心悸。治以益气活血、养阴安神为法，郭师常用自拟益气活血方合生脉散加减。本方以党参、黄芪补益心气，从而达到营卫调和、脏气充实、元气充沛、心气得以充养的效果；丹参、红花、鬼箭羽活血化瘀通络；养阴和营、荣养心神是治疗心悸的重要环节，郭师常以麦冬、五味子养心阴、敛心气，酌加女贞子、山萸肉、地骨皮、知母以增强养阴之力；远志、酸枣仁、灵磁石、珍珠粉安神定志以止悸；炒白术、茯苓、炒莱菔子、砂仁入脾经，防止诸补药碍及脾胃。三诊患者心悸明显改善，但出现便溏、苔厚腻等脾虚之证，郭师减少滋腻滞脾的养阴药，加入苍术、荜澄茄、广木香等温中健脾理气以善后。

3 心衰

张某，女，26岁。2019年1月23日初诊。

患者主诉咳喘不能平卧1月余。1月前无明显诱因出现咳喘不能平卧，伴双下肢水肿，于当地医院就诊，诊断为扩张型心肌病、心力衰竭，予口服比索洛尔、呋塞米等药物。否认既往慢性病史。查体：血压131/82 mmHg，双肺听诊正常，心率74次/min，律齐，腹部无压痛，双下肢轻度可凹性水肿。心电图示：窦性心律、V4-V6 ST-T改变；超声心动图示：全心增大，心室收缩功能减低，二尖瓣和三尖瓣关闭不全（轻-中度）、肺动脉高压，心包积液，室壁运动幅度减弱，左室舒张末期内径73.6 mm，射血分数（EF） 40.4%。刻下：偶有咳喘，夜间可平卧，黄稠痰量不多，气短，自汗，食欲好，二便正常。舌暗红苔白腻，脉沉细。中医诊断：心水。辨证：气虚血瘀，水湿内停。治则：益气活血，泻肺利水。处方：

党参20 g，生黄芪20 g，丹参20 g，红花10 g，泽兰15 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g（包），苏梗10 g，苏子10 g，杏仁10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g（包），浙贝母10 g，鱼腥草20 g，连翘15 g。14剂，水煎，日1剂，早晚温服。

二诊（2月7日）：咳喘发作次数较前减少，痰色白、清稀。减浙贝母、鱼腥草、连翘，加炒白术12 g、炒薏苡仁15 g。28剂。

三诊（3月5日）：咳喘仅劳累后发作，自汗出。复查超声心动：EF 55.4%。减薏苡仁、杏仁，加麦冬10 g、五味子10 g、浮小麦30 g。继服28剂以巩固疗效。

按：郭师认为该患者以先天禀赋不足、心气亏虚为发病的始动环节；气虚日久，气为血帅功能失司而成瘀；“血不利则为水”，瘀血内阻，则三焦气化不能，日久为痰、为饮；气虚血瘀，水湿泛滥，凌心射肺，故见喘憋、水肿。水不独行，气旺则水行，瘀化则脉通，脉通则水利，气、血、水三者往往相互影响，故郭师治疗心水常以益气活血、泻肺利水为法，以自拟益气泻肺汤为主方加减。党参、黄芪配伍一则益气助阳，二则在心水治疗中，郭师用生黄芪取其益气利水消肿之义；活血基本药对为丹参、红花，加泽兰活血兼利水；桑白皮、葶苈子泻肺平喘。配苏梗、苏子、杏仁增强降泻肺气之功；猪苓、茯苓、车前子利水消肿平喘；患者咯黄痰，予浙贝母、鱼腥草、连翘清热化痰；心衰大量利尿易致津液损伤，郭师常以麦冬、五味子养阴增液。药后该患者射血分数明显提高，症状显著改善。