谷红苹 徐 程 鲍平波

（1.余姚市中医医院，浙江余姚315400；2.宁波市中医医院，浙江宁波315010；3.宁波市海曙区中医院，浙江宁波315000）指导：王建康

《伤寒杂病论》初步奠定肾阳虚证辨证论治基础，对其病机、临床表现、治法方药有较详细论述。《伤寒论》282条提出肾阳虚证临床症状“自利而渴，小便色白”，并指出“下焦虚有寒”的病机。仲景多篇论述肾阳虚所致各种病证并列举相应方药，如回阳救逆的四逆汤、肾阳虚不能制水的真武汤、肾阳虚寒湿内侵的附子汤、肾阳虚不能温脾致痰饮的苓桂术甘汤等等，尤以治疗肾阳虚证的代表方金匮肾气丸最为著名。虚则补之，寒则热之，肾阳虚证理当以温阳补阳为治疗大法。对阳虚外脱急症，仲景每每选用附子、桂枝、干姜等辛温之品治之，且量大药专[1]，诸如四逆类方；而对慢性虚损性肾阳虚证，仲景复合组方，选用附子、肉桂、桂枝等温阳之品外，联用其他功效药物扶助阳气，诸如金匮肾气丸、真武汤、附子汤等。张仲景制方精准灵活，合用助阳方法，从而使温阳方剂向补阳方剂转变，兹探讨如下。

1 肾阳虚证助阳5法

1.1 补肾阳必于阴中求阳 《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，以阳得阴助，则生化无穷。”对此阴中求阳之法，笔者认为其内涵有三：补阴、填精、化气。肾为元阳元阴之根，水火之宅，阴阳互根又互生，加补阴药以助生阳以滋阴损。肾气丸既为温补肾阳而设，但八味药中有六味是偏向凉药，其中重用地黄，且补阴药的总量是补阳药的12.5倍，意在阴中求阳。张仲景在真武汤、附子汤、芍药甘草附子汤等方中用附子与芍药并用，瓜蒌瞿麦丸中附子与瓜蒌根并用，均是温阳兼护真阴，所谓存得一份阴津，便得一份生机。

肾主藏精，其生理功能效应赖于精得藏之，加补肾填精以助化阳。肾气丸中加“山茱萸”意在此。张景岳以肾气丸及地黄丸为基础，创制右归丸、右归饮以补肾阳，山茱萸、枸杞、杜仲温润补肾填精。后世在肾气丸、右归丸启迪下，采用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等既温补肾阳又可补肾益精之品，以助附、桂温阳之功，亦寓“阴中求阳”之道。

肾气为一生元气之本，肾气充足，则五脏得安，补肾阳药与补肾阴药相合而化生肾气。《医宗金鉴》曰：“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而曰肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土生也。”故方中加化气之桂枝，而非味厚重温肾之肉桂，意在“少火生气”。

1.2 补肾阳依仗利水通阳 肾为水脏，膀胱为水腑，肾阳不足，气化失常，固摄无权，则膀胱开合失度，出现小便不利。小便不利，体内浊气无出路，浊气阻遏阳气，难以气化温通。肾气丸应用于虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞4类病症，均谈及“小便不利”，方中茯苓淡渗脾湿，泽泻可以利水泻肾邪，再佐以少量桂枝、附子温补肾中之阳，达利小便以通阳之效。但最显者应属仲景之五苓散，方中用猪苓、茯苓、泽泻等利水渗湿之品，去邪水以通达阳气，此乃叶香岩《温热论》[2]所谓“通阳不在温而在利小便”之理也。

肾为水脏，水虽制于脾，实则统于肾，肾阳不足，蒸腾气化功能减退，导致水湿泛溢，水湿之邪反遏阳气，难以流动温煦。真武汤用附子之辛热以壮肾阳，使水有所主，佐以生姜温寒宣散水气，茯苓制水又有利水之用，亦达利水通阳之效。苓桂术甘汤治“心下有留饮，其人背寒如掌大”，方中桂枝辛温通阳，茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，甘草缓中和胃，共奏利水通阳之功[3]。

1.3 补肾阳求助健脾生阳 脾为后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天济先天，治疗上须脾肾并重，脾肾同治。张仲景在太阴、少阴病的辨证论治中，明确指出肾阳虚是脾阳虚的进一步发展。在治疗上仲景设温脾为主兼以温肾，温肾为主兼以温脾和温脾以治肾的治疗方法，均以恢复阳气为宗旨。肾气丸中配伍山药、茯苓，真武汤、五苓散中用白术，附子汤用白术、茯苓、人参意在健脾以助生阳。另仲景善附子干姜合用，干姜重点温中阳，附子旨在助元阳，与健脾胃的药物相合，意在补火生土或健脾升阳。其类方有干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、赤石脂丸等8方，均姜附合用。

1.4 补肾阳不忘心肾相济 心者，火脏，肾者，水脏，心火下交于肾以资肾阳，使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢。仲景补肾阳亦注重心肾相交，方中丹皮入心经清心火合茯苓而宁心，苦而下气合附子而引心火温肾阳。肾虽为水火之脏，但恶燥，燥则水不归元，丹皮辛而润之，凉而清之，促心肾相合。另一方面，心为君火，肾存相火，命门之火为心火之根，命门之火衰而阴寒内生，上扰于心。仲景用“乌头赤石脂丸”治胸痹心痛证，乌头、附子、蜀椒、干姜助相火以助君火，故能逐阴邪，然赤石脂入心经血分以安心气，又一心肾交通合阳之法。

1.5 补肾阳依赖风药升阳 谭洁等[4]总结得出：李东垣继承张元素“风升生”理论明确“风药升阳”特点。但笔者认为使用“风药升阳”的鼻祖在仲景。桂枝，味辛温，能解肌发表，风药也，风者春也，春能生发阳气，张仲景在八味肾气丸中善用“桂枝”升阳。桂枝味辛性温，亦具发表之力，而其所发表者，惟在肌肉之间，故善托肌肉中之寒外出，解阳虚生内寒之证；桂枝能升，与山药、茯苓合用，助脾胃健而能升清阳，使浊阴湿邪自化，解阳虚水液内停之证；桂枝功擅通阳，性走而不守，既能温通血脉，又能导引三焦下通膀胱，故能利小便，解阳虚小便不利之证。仲景对“短气有微饮”者，治以苓桂术甘汤，而“肾气丸亦主之”，尽管二方组成不同，但在桂枝的使用上，两者是相同的，均用桂枝通阳化气，以行痰饮水湿之邪。麻黄与桂枝类同，属风药，能辛温通阳、苦温燥湿，通阳兼能温阳[5]，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤中麻黄功在解表合附子助阳升阳也。风能胜湿，肾为水湿之脏，肾阳易为水湿所困阻，桂枝、麻黄等风药胜湿升阳，助肾阳之复常。

2 结语

综上，仲景治疗肾阳虚证，多采用附子、干姜辛温之品以温阳，但多与“地黄、山萸肉”等补阴填精之品配伍以阴中求阳，与“茯苓、猪苓、泽泻”等配伍以利水通阳，与“白术、山药”等配伍以健脾生阳，与“丹皮、黄连”等配伍达心肾相济，与“桂枝、麻黄”等配伍以风药升阳。金匮肾气丸中八味药物将温阳与助阳五法相合，使其方剂从温阳向补阳功能转换，析一方即知其奥理。后世医家继承和发展金匮肾气丸的原创思维，在其基础上加减化裁，衍生出许多具有显著疗效的经典方剂。如钱乙的六味地黄丸，严永和的济生肾气丸，张介宾的右归饮、右归丸、左归饮、左归丸等等。全国老中医药学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医王建康主任中医师临证圆机活法，在张仲景治疗肾阳虚证合用助阳方法的启迪下，善于运用金匮肾气丸加黄芪、防风、蝉衣、石韦、土茯苓等治疗肾阳虚型慢性肾炎蛋白尿有良效。其中黄芪助山药、茯苓健脾生阳、益气行水，防风、蝉衣助桂枝祛风升阳，石韦、土茯苓助泽泻、茯苓利水通阳，以增强温补肾阳之功。深入探讨张仲景治疗肾阳虚证合用助阳方法，对挖掘金匮肾气丸治疗各类疑难病的中医机理和扩大运用范围具有十分重要的临床意义。