方利平

（苏州大学附属瑞华医院 江苏 苏州 215104）

日益增多的四肢皮肤软组织缺损，常伴有骨、肌腱等深部组织外露，目前修复四肢皮肤软组织缺损简单有效的方法是以旋股外侧动脉血管为蒂的股前外侧穿支(anterolateral thigh，ALT)皮瓣[1]修复创面，但是在皮瓣切取过程中常常因为穿支位置不确定或穿支血管口径过小不能满足皮瓣切取的需要，术前准确定位显得尤为重要。2018年1月—2019年6月，我院修复四肢创面采用彩色多普勒超声股前外侧穿支皮瓣术前定位66例，发现46例是以斜支为主要供血动脉的股前外侧穿支皮瓣，获得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例，男58例，女8例；年龄17～61岁，平均年龄40.5岁。对66例创面行股前外侧皮瓣修复，其中足踝部创面19例，前臂创面18例，手腕部创面29例。软组织缺损面积33×8cm～6×4cm，均有骨或肌腱等深部组织外露。共切取66块皮瓣，其中分叶皮瓣12例。

1.2 仪器与方法

迈瑞DC-8s彩色多普勒超声，探头型号14-6NE。彩色多普勒采用低速血流模式，彩色血流图取样框偏转与血流方向一致，脉冲多普勒取样容积长度0.3～3.0mm，校正角度θ＜60°。患者仰卧位，自然放松，充分暴露定位区域，髂前上棘与髌骨外侧缘连线中点上方扫查，找出旋股外侧动脉主干，沿主干缓慢扫查，采取横切、纵切相结合方法，观察旋股外侧动脉穿支主干走行情况，测量血管内径，记录斜穿支主干穿出筋膜点，并标记于皮肤。在穿支定位过程中优先查找以降支发出的穿支，再查找斜支发出的穿支定位，并根据穿支口径，给临床反馈穿支可利用情况。

2 结果

本组66例旋股外侧动脉斜支定位，46例存在旋股外侧动脉斜支，17例术中未探查到，而采用旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣修复，定位准确率95.5%。术后均未发生血管危象，66例供区均直接缝合，皮瓣及供区全部一期成活。术后随访6～18个月，平均10个月，皮瓣色泽、质地优良，弹性良好，外形饱满，均未行皮瓣修整，术后6个月恢复保护性感觉，功能恢复良好。大腿供区无明显疤痕增生，无破溃，无明显色素沉着，外形良好，皮瓣供区下肢的髋膝关节功能无影响。

3 讨论

1983 年徐达传等[2]首次报道股前外侧皮瓣以来，目前已广泛被临床用于四肢、头颈及躯干缺损的修复，李雷等[3]则使用Flow-through型股前外侧嵌合肌皮瓣治疗胫骨慢性骨髓炎亦取得了较好的疗效。但术前如何定位选择合适的股前外侧皮瓣穿支血管是一难点。目前应用于临床的定位穿支血管的方法有彩色多普勒超声、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)[4]。CT血管造影和数字减影血管造影是有创检查，费用高，对检查设备要求高。彩色多普勒超声低廉，对患者无损伤，无放射性，可重复性高。CTA能够探测的最细血管口径为0.6mm，而CDS能够探测的最细血管口径为0.2mm[4]，CDS探测小口径血管更有优势。目前彩色多普勒超声在游离下腹部穿支皮瓣[5]、股前外侧皮瓣穿支血管[6]等定位时取得较好的临床效果。股前外侧皮瓣选取穿支血管时多选取旋股外侧动脉降支为蒂，而选择以旋股外侧动脉斜支[7]为蒂的穿支血管临床报道少见。

因旋股外侧动脉发出的穿支较多，术前行彩超确定旋股外侧动脉穿支位置及口径，选择口径较粗、流速较快的穿支血管设计皮瓣[8]；与手术医师相互配合，根据其要求做好定位，检查体位应与患者手术时体位相同，检查时应与患者充分沟通，取得配合，消除患者因紧张情绪所致血管痉挛、血压过高所造成的血流动力学改变所造成的误差；旋股外侧动脉斜支通常位于髂髌中点连线的外上象限，通常位于股外侧肌与股直肌之间的肌间隔内，斜支的长度较旋股外侧动脉降支短，设计皮瓣时应充分考虑与受区血管的位置关系；体表标记时，需标记旋股外侧动脉斜支穿出阔筋膜时的穿出点，同时标记出穿支血管全长的走形方向，发出点的深度；同时应标记旋股外侧动脉降支，防止因旋股外侧动脉斜支不能满足需要，可使用旋股外侧动脉降支做备用穿支[9]；股前外侧皮瓣术中未能切取则采用增宽皮瓣、串联皮瓣、联合皮瓣等方法中转手术[10]。

本组66例旋股外侧动脉斜支定位，46例存在旋股外侧动脉斜支，17例术中未探查到，而采用备用穿支旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣修复，定位准确率95.5%。3例术前未探查到而术中探查到并成功切取，分析原因：3例病例均为肥胖患者，穿支血管显示不清楚，同时发生在术前定位的早期，超声医师对穿支血管的理解不清晰，误把皮下血管当成穿支血管。对于此类患者可结合CTA或DSA联合进行检查，可提高旋股外侧动脉斜支定位的准确性。同时增加与手术医师沟通、与手术医师一同定位后准确率明显升高。结合术中所见发现旋股外侧动脉斜支出现率较高，需进一步总结资料，明确旋股外侧动脉斜支出现率。

综上所述，应用彩色多普勒超声在以旋股外侧动脉斜支为蒂的股前外侧皮瓣术前定位，为皮瓣设计、切取提供依据，是一种简单易行、准确性高、对患者无损伤、重复性高的方法。