蔡丽莎

（浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州310053）

指导：桑 杲

腹泻病是儿科临床的常见疾病，以大便次数增多、性状改变为特征[1]，与感染、过敏、肠道菌群失调、继发性乳糖不耐受、营养不良、药物等多种因素有关[2]，归属于中医学“泄泻”范畴。桑杲教授认为泄泻之本在脾运失常，升降失司，其标不外湿浊、食积、外邪、气滞、瘀血诸结，脾胃受损，纳运失常，合污而下，发为泄泻。在李中梓泄泻九法基础上，提出“和”脾化结的治疗原则，以“和”脾治本，化结治标，依据小儿泄泻不同时期病因病机的特点，分三期论治。现整理桑师分期治疗小儿泄泻验案3则如下。

1 泄泻初起，化结为先

章某，男，9岁。2019年1月1日初诊。

主诉：腹痛腹泻1天。患儿1天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发痛，继而腹泻，大便日行5次，均为黄色稀便夹不消化食物，气味臭秽，未见黏液脓血，泻后痛减，自觉发热，体温未测，胃纳尚可，夜寐一般，小便量可。查体：腹软，稍胀气，全腹无明显压痛，未及反跳痛，肠鸣音亢进。舌红、苔黄腻，脉滑数。大便常规未见异常。中医诊断：泄泻（湿热泻）。治以清热化湿、运脾止泻，拟葛根芩连汤加减。处方：

黄芩6 g，葛根10 g，马齿苋8 g，地锦草8 g，三叶青6 g，炒薏苡仁15 g，陈皮6 g，炒谷芽15 g，焦山楂6 g，炒白术8 g，茯苓8 g，炒山药8 g，豆蔻6 g，厚朴花6 g，延胡索6 g，炙甘草5 g。7剂。水煎服，日1剂分2次服。嘱多饮水，清淡饮食。

1周后复诊，腹痛泄泻已愈。

按：泄泻初起之时，邪实而正气不虚，寒湿、湿热、暑湿困脾，运化受阻为结[3]；或因饮食不节，积滞胃肠为结。脾运失司，清浊不分，合而泄下。此期治以化结为先，祛湿浊，消食积，散外邪，佐以运脾醒脾，脾运复则泄下自止。

“湿热两合，其病重而速”，此案患儿腹泻1天，初起腹痛，日解黄色稀便5次，气味臭秽，伴发热，舌红苔黄腻，脉滑数，辨为湿热泻。概因湿热结于脾胃，阻遏气机，而见腹痛，腹胀；下注大肠，而见泄下频多臭秽；碍脾滞胃，运化腐熟失司，而见粪便夹不消化食物。治以清热化湿、运脾止泻，方以葛根芩连汤加减。葛根、黄芩、马齿苋、地锦草、三叶青清热化湿，“湿热两分，其病轻而缓”；炒谷芽、焦山楂消食化滞；茯苓、炒白术、炒山药健脾益气；陈皮、厚朴花燥湿醒脾；豆蔻温中化湿，防清热药太过寒凉伤胃；延胡索行气止痛。诸药合用，化湿热之结，运脾胃清气，“和”脾化结，泻愈而无复发之机。

2 泄泻迁延，标本兼治

许某某，男，7个月。2017年5月30日初诊。

主诉：反复腹泻半月余。患儿半月前出现大便次数增多，4～5次/d，为黄色稀便，无发热。于外院就诊，先后予思密达、小儿肠胃康颗粒、培菲康口服后症状缓解，但时有反复。昨解大便3次，黄色糊状夹泡沫，未见黏液脓血，每次量不多，便前无哭吵，无发热，精神可，纳奶欠佳，尿量偏少。查体：腹软，稍胀气，脐周轻压痛，未触及包块，肠鸣音无亢进。舌淡红、苔薄黄腻，指纹紫。查大便常规未见异常，粪便四联病毒检测均阴性。中医诊断：泄泻（脾虚夹湿）。治以运脾健胃、清化湿热，拟平胃散合参苓白术散加减。处方：

茯苓5 g，炒山药5 g，炒薏苡仁6 g，陈皮3 g，芡实5 g，炒苍术3 g，葛根6 g，地锦草3 g，马齿苋5 g，炒扁豆4 g，炒麦芽5 g，炙甘草5 g。7剂。水煎服，日1剂分2次服。

1周后复诊，诸症好转。

按：泄泻迁延，正邪交争，正气耗伤，余邪留恋，脾虚而湿食为结，留滞中焦；或因脾胃虚弱，肝气横逆，气机阻滞为结；又可因脾阳受损，湿食结于肠腑，郁而化热，脾寒肠热，寒热错杂，而见泻下难愈。此期脾虚与诸结并重，治以健脾温脾化结，标本兼治，脾健滞去即愈。

《素问·藏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”此案患儿泄泻反复，解黄糊状便，次多量少，纳奶欠佳，舌淡苔薄黄腻，指纹紫，辨为脾虚湿热。久泻脾虚，不能制水，内生湿热，泄下量少次频；脾虚运化失司，则纳奶欠佳；湿热结于中焦，腑气不畅，而见腹胀、腹部压痛；水随粪便走泻大肠，而见小便量偏少。治以健运脾胃、清化湿热，方以平胃散合参苓白术散加减。茯苓、炒山药、炒扁豆、炒薏苡仁、陈皮、炒苍术健脾和胃，醒脾燥湿；葛根、地锦草、马齿苋清化湿热；泄泻日久，加芡实收敛正气，涩肠止泻；脾胃不足，运化失司，加炒麦芽健脾胃消乳食，防内生积滞。标本兼顾，健脾胃，化湿结，脾运得健，则泄泻愈。

3 泄泻日久，“和”脾为要

眭某某，男，6个月。2017年7月4日初诊。

主诉：反复腹泻4周，再发加重1天。患儿4周前出现大便次数增多，2～3次/d，为水样便，夹奶瓣，未见黏液脓血，于外院就诊，先后予思密达、小儿肠胃康颗粒、中药口服治疗。3天前症状缓解，家长自行停药，昨日再次出现大便次数增多，日解稀水便7次，每次量少，无便时哭吵，无发热，纳奶尚可，小便量可。查体：腹软，稍胀气，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音无亢进。舌淡红、苔薄白，指纹淡红。大便常规未见异常；沙门菌志贺菌培养：阴性。中医诊断：泄泻（脾虚泄）。治以健脾益气、涩肠止泻，方拟参苓白术散加减。处方：

太子参4 g，炒白术5 g，茯苓5 g，炒白扁豆6 g，陈皮5 g，炒山药6 g，砂仁1.5 g（包），炒薏苡仁8 g，葛根6 g，苍术4 g，芡实6 g，诃子5 g，石榴皮5 g，炙甘草3 g。7剂。水煎服，日1剂分2次服。

1周后复诊，诸症好转。

按：泄泻日久不愈，此期邪已大去，而正气未复。病久愈泻，气愈伤而阳愈衰，先耗脾气，脾气虚则清气不升；继伤脾阳，脾阳衰而温煦无力；或有脾损及肾，脾肾阳虚，寒湿内生；或因气虚无力行血，阳虚寒凝血滞，日久瘀阻中焦，泄泻不愈。此期以脾虚为本，寒、湿、瘀血诸结为标，治以“和”脾为要，温脾补脾，脾阳得复，脾气得健，则寒瘀自去，泄泻得愈。

《景岳全书·泄泻》曰：“脾强者滞去即愈，脾虚者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去。”此案患儿反复泄泻4周，泄下清稀不臭，便次多而量少，舌淡苔薄白，指纹淡红辨为脾虚泻。脾虚运化失司，湿浊不化为结，而见泻下日久难愈；胃弱腐熟失常，水谷不消，见泻下夹奶瓣；脾虚无力行气，气机不畅，而见腹部胀气。“脾土强者，自能胜湿”，治以健脾益气、涩肠止泻。以参苓白术散健脾益气，兼化湿浊；久泻气虚无力，邪少虚多，关门不固，予芡实、诃子、石榴皮涩肠止泻。补脾胃之气，化湿浊之结，泄泻得愈。

4 结语

《素问·标本病传论》曰：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。”泄泻之本在脾，而又兼诸结，治疗当以“和”脾化结为原则。依据小儿泄泻不同时期的特点，桑师分三期论治。初起之时，邪实而正气未伤，诸结困脾，脾运失司，而见泄下，治以化结为先，佐以运脾醒脾，常以白术、茯苓、苍术、白扁豆、砂仁健运脾胃，醒脾燥湿。泄泻迁延，脾胃不足，诸结内滞，治以健脾温脾与化结并重，常用白术、茯苓、山药健运脾胃，肉豆蔻、吴茱萸温运脾阳。此期可稍用酸收，常用诃子、乌梅、五倍子，既收敛正气，又可断下止泻。脾胃不足，少佐消食药，既病防变，常用焦山楂、炒麦芽、焦神曲。小儿肝常有余，脾虚肝旺者，加白芍、柴胡抑肝扶脾。泄泻日久，脾气更虚，脾阳愈衰，寒瘀内结，治以“和”脾为要，补脾温脾，寒瘀自去，常用太子参、黄芪、白术补脾益气，补骨脂、干姜、肉桂温肾助阳，温煦脾土，脾阳得复，中焦自治。此期邪少虚多，关门不固，可用诃子、石榴皮、赤石脂涩肠止泻。在泄泻治疗过程中及恢复期，强调治养结合，嘱咐家长合理喂养，清淡饮食，固护胃气，以防食复。