夏宁俊 顾根网 陈 艳 王国方

（丹阳市中医院，江苏丹阳212300）

王之政，字献廷，号九峰，清代江苏丹徒名医，自少聪颖，得家传岐黄之术，学验俱丰，平生忙于诊务，无暇著作，门人集其方，著成《九峰医案》，后世以此为底本，校注出版成《王九峰医案》[1]。失眠是现代人最常见的疾病之一，随着人们工作生活压力的增大，发病率居高不下，严重影响着患者的身心健康。失眠在中医学中被称为“不寐”，又称“不得眠”“不得卧”等。《王九峰医案》共记载不寐病案19则，其言证论治引经发微，辨证准确，博采众方，疗效显著。笔者反复研读，尝试总结了王氏从脏腑辨治不寐经验，以期为不寐的临床诊治提供参考。

1 肾水不足，心肾失交——滋补肾水，交通心肾

肾中精气，为机体生命活动之本，对机体的生理活动起着极其重要的作用。不寐根本病机在于“阳不入阴，阴阳失交”，而肾乃一身阴阳之根，故肾在全身阴阳平衡中起决定作用。若因久病缠绵、房事过度、七情不节等耗伤肾阴，肾阴亏竭于下，不能上奉于心，心必藉肾以相通，火必得水而既济。心肾失交，水火不济，心火独亢于上，扰乱心神，夜不能寐。诚如《古今医统大全·不寐候》有云“有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠”。王氏所载不寐医案中，心肾失交者最多。王氏辨证准确，阐述病机，通达透彻，如认为患者因“精血素亏”，“五志过极，俱从火化”，“七情不节，骤加惊恐”等多种病因，导致“真阴下亏，虚阳上越，水不济火……竟夜无寐”。除不寐外，王氏另详细记载与本病机相关的其他症状，如心主神明，神明被上炎之火扰动，则见心烦意乱，莫能自主；汗为心之液，心火上炎，迫津外泄，而见自汗；肾阴亏虚，不能上乘津液，以润咽喉，故见口渴咽干。

治疗上王氏提出“法当补坎补离，冀其水火既济”，“壮水济火，补阴潜阳”。方选六味地黄汤（《小儿药证直诀》）、熟地黄汤（《圣济总录》）、三才封髓丹（《医学发明》）等，常以熟地、山茱萸、淮山药、制黄精等大补真阴，天冬、麦冬、西洋参、黄连等清心余火，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。王氏临证常加用介类潜阳之品如炙鳖甲、煅牡蛎等以求“专培五内之阴，冀其精化气，气归精，阴平阳秘，精神乃治”。药理研究显示牡蛎能明显延长戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠时间，其作用可能与其所含的钙质相关[2]。心肾不交所致不寐往往病程较长，病情缠绵，故王氏常以蜜水叠丸，丸者缓也，以求长期缓治调理。

2 心脾两虚，虚火扰神——补益心脾，养阴清心

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明，又主血，主宰人的精神、意识和思维活动。心气充足，心血充盈，神明有主，外邪难侵，寐寤起居，谨守其则。如因年老体弱、思虑过度、劳倦太过，抑或过逸少动，以致脾胃虚弱，生化乏源，营血亏虚，不能上奉于心，心神失养，而致不寐。如《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”《类证治裁·不寐》亦有“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”之论。现代人脑力工作者较多，思虑过度，加之缺乏体育锻炼，合乎本病机者不在少数。《王九峰医案》中亦有准确的论述，如“高年气血两亏，平素思虑过度，耗损心脾，以致寤不成寐”，又如“忧思抑郁，最损心脾，二经俱病，五内乖违”，导致“精因神怯以内陷，神因精怯而无依”，进一步引起“神扰意乱，竟夕无寐”。气血亏虚，神明失守，故常伴无故多思，怔忡惊悸；气血亏虚，濡养失职，故见食少神疲。心血亏耗，日久伤阴，虚火内动，亦可扰乱心神，导致不寐。如《伤寒论·少阴病脉证并治》中有论：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”即是因阴虚内热所致不寐。王氏在其医案中也有“心血耗伤，心火妄动，虚烦不寐”之描述。

治疗上王氏推崇“从乎中治”，健运中焦脾胃之土，资助上焦心之气血，使气血旺盛，神明安宁，寐寤有度。方选归脾汤（《严氏济生方》）、七福饮（《景岳全书》）、秘传酸枣仁汤（《证治准绳》）等。药用黄芪、人参、白术、当归等健脾益气，补血养心；酸枣仁、远志、茯苓、茯神等益气养心，安神定志。对于心阴亏虚，虚火内扰者，王氏擅用黄连、玄参、天冬、麦冬等清心安神。该书记载一“高年气血两亏”患者，投以归脾汤不效，后加酒炒黄连一份，果效。提示对于此类患者，在健脾益气、养心安神治疗基础上，可酌加清心安神之品以增加疗效。

3 心胆气虚，胆热上扰——益气安神，清胆化痰

“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断，脏腑之气皆取决于胆，恐起于胆，过于恐则胆气先寒，胆气一虚，而脏腑之气皆无所从，心亦无所主，神不守舍，又因胆属少阳，心肾交接之处也，胆气既虚，不能交通心肾，均可致夜寐不安。如《沈氏尊生书·不寐》所论“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠”，《圣济总录·胆门》亦有“胆为中正之官，足少阳其经也，若其经不足，复受风邪则胆寒，故虚烦而寝卧不安也”之论。王氏特别指出胆虚不寐的特点：“（不寐）从无间日轻重，互为起伏之事，惟少阳受病，半表半里，乃间日举发。”王氏描述此病机为“胆汁不满，胆冷无眠”，除不寐外，另有“默默不知喜怒，时多疑虑，幻生惊恐”等心胆气虚所致的其他症状。

治疗上王氏采用十味温胆汤（《世医得效方》），原方主治“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，遂致心惊胆慑，气郁生涎，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。颇合本病机所致不寐，方中人参、茯苓、熟地补养心胆之气，半夏、陈皮、枳实化痰宁心，酸枣仁、远志、五味子养心安神，炙甘草调和诸药。

胆病所致不寐的另一个重要病机为胆热挟痰，上扰心神。夫脏腑之气皆取决于胆，五志过极，脏腑生痰生热，胆经受邪，母病及子，心神被扰，而致不寐。如秦景明在《症因脉治·内伤不得卧》中有云：“胆火不得卧之症，膈寒不利，胁肋胀满，胆火乘脾也，心烦躁乱，恍惚不宁，胆涎沃心也，甚则目黄目赤，夜不能寐。”除不寐外常伴有心烦意乱、胸闷脘痞、泛恶嗳气、口苦目赤等症。王氏在其医案中亦有“痰火扰乱，心神不寐”之论，以温胆汤加黄芩、姜汁治之。温胆汤出自《三因极一病证方论》。方中以半夏、竹茹温凉相伍，化痰除烦；陈皮、枳实亦为温凉配伍，增加理气化痰之力；茯苓健脾杜绝生痰之源，是后世治疗胆热失眠首选。王氏另加黄芩以清胆经之火，姜汁调和脾胃。现代药理研究显示温胆汤能通过影响中枢神经递质的传递等诸方面作用治疗失眠[3]。后世以本方为基础创立多种温胆汤类方治疗不同证型之不寐[4]。

4 胃失和降，阴阳失衡——和胃安神，交通阴阳

胃与不寐关系的论述始于《素问·逆调论》，言“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。后世医家概括为“胃不和则卧不安”，泛指因胃腑的生理功能失调所致的失眠。脾主升清，胃主通降，二者上下通达，为阴阳升降出入之枢纽。若脾健胃和，则升降出入之道通畅，阴阳得以交汇，则寐可成，反因素体胃弱，运化无力，升降失调，阴阳失交，气血匮乏，心神失养，或饮食不节，胃腑受伤，宿食停滞，痰热内生，上扰心神，均可导致不寐。如《张氏医通·不得卧》论述道：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”

《王九峰医案》中记载“泄泻后寤而不寐，呕吐痰涎，阴伤胃不和也”，此“胃不和”乃因泄泻、呕吐伤及脾胃阴液，阴虚不能纳阳，阳气独行于外，则寤而不寐。王氏选用《灵枢》半夏秫米汤，该方被后世誉为“治疗失眠第一方”，亦为治疗“胃不和则卧不安”的基本方，方中半夏、秫米同用，一温一凉，相辅相成，黏滑滋燥和胃，胃气以降为顺，胃气降则脾气升，清阳得升，浊阴得降，痰湿得祛，则上下阴阳和也，自能入寐。张锡纯在《医学衷中参西录》也提道：“半夏秫米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行，上焦之气化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适，不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。”秫米一般被认为是高粱米，吴鞠通认为可用大剂量薏苡仁代替[5]，亦有学者认为可用夏枯草代替，疗效良好[6]。

5 肝郁血亏，心神失养——疏肝理气，养血安神

肝为刚脏，体阴而用阳，肝主疏泄，调畅情志，又主藏血，调节周身血流量，《读医随笔》指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”然肝气最喜条达，一遇拂郁之事，则涩滞不可解，《素问》谓之“百病生于气也”。“肝藏血，血舍魂”，肝主藏血，魂以血为依托，肝为魂之居所，昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐。如精神抑郁、生活紧张或所愿不遂，皆可致肝气郁结，从中化火，肆意妄行，火旺则伤血，藏血功能失职，魂不守舍，是以欲卧不得眠。如《普济本事方·中风肝胆筋骨诸风》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”血液是神志活动的物质基础，如人体血液供应充足，肝藏血功能正常，魂就有所舍，神志活动就有物质保障，但如肝气郁滞，木克脾土，则脾不能化，木克胃土，则胃不能受，脾胃虚弱，气血乏源，肝血亏虚，魂不守舍，亦可导致不眠。

《王九峰医案》中记录一则病案，一老年患者因“心境不畅，暴怒伤阴”导致“肝失条达”从而引起“两胁痛如刀刺，胸闷嗳气，口内作甜，夜不成寐”。王氏明确指出病因为心境不畅，七情郁结化火，病机为肝失条达，暴怒伤阴，心神被扰。治疗以川楝子、延胡索、白蒺藜、陈皮疏肝解郁及理气止痛，黄连、郁金清泄肝经郁热，麦冬、石斛滋润肝损之阴，远志、酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神，诸药共奏疏肝清热、养阴安神之功。在生活调摄上，王氏指出老年人本身肝阴不足，更应注重调畅情志，避免七情郁结。

6 小结

王氏基于脏腑辨治不寐虽可分肾、心、胆、胃、肝之异，但临证应用常多证兼夹，如心脾两虚常合并心胆气怯，心肾失交常合并肝气郁结，治疗应数经并治，不可顾此失彼。王氏临证主次分明，明辨标本，施治有序，如“素有心脾两虚，复加胆热扰心”，则“专补精血，不寻痰火”，而对于“产后气血交亏，素有痰火”，治疗则以清热化痰安神为主。王氏治疗不寐一症，注重调养脾胃，顾护后天之气，多方均与半夏秫米汤合用或加姜汁以和养胃气。总之，王氏治疗不寐其分析病机常能深入浅出，平正通达，选方施药紧扣病机，重视脾胃，直入脏腑，王氏从脏腑辨证治疗不寐的经验丰富和发展了不寐的临床辨治。