韩 行 张 林

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847）

张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北省盐山人，为中西汇通学派著名医家，著有《医学衷中参西录》一书，所载诸方大部分是其数年经验方，且多屡用屡效，其方义之深奥、药理之精妙，均具临床研究价值。张锡纯于《论脑贫血痿废治法》《论肢体痿废之原因及治法》《治肢体痿废方》等篇详细论述了痿证的病因病机与治法方药。当代临床治疗痿证，或用其方[1-3]，或师其法[4]，皆有效验。痿证是一种形体枯萎、软弱无力的病证，主要表现为肌肉麻木、筋脉拘挛或骨软无力。张锡纯在该书中有时称痿证为痿废，又兼包揽偏枯、瘫痪等病。兹将张锡纯治痿学术思想探讨如下。

1 张锡纯论痿证的病因病机

1.1 宗气虚损下陷是痿证发生的根本原因 肢体运动与胸中宗气（即张锡纯所言大气）息息相关，宗气充盈则能统摄全身，肢体动作自如，张锡纯言“至胸中大气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领……振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气”（《医学衷中参西录·升陷汤》）。张锡纯认为大气虚损下陷可直接成为肢体痿废的病因，“今因大气下陷，全身无所统摄，肢体遂有废而不举之处，此两腿之所以痿废也”（《医学衷中参西录·治大气下陷方》），可见宗气虚损下陷是痿证的根本原因[5]。

1.2 瘀血阻滞是痿证形成的病理基础 张锡纯重视大气虚损在痿证形成中的作用，亦不忽视瘀血阻滞在痿证形成中的地位，提出“因气血虚者，其经络多瘀滞，此于偏枯痿废亦颇有关系”的论断。而血瘀阻塞脑部，令脑部神经难以调控四肢，是痿证形成的病理基础。瘀血或停留于大脑，或停留于周身经络，患者筋骨不能得到滋养而痿软无力，因此形成痿证，可见瘀血阻滞是痿证形成的病理基础。

1.3 脑髓神经失司是痿证出现的关键因素 脑髓神经（即张锡纯所言脑气筋）与肢体运动休戚与共，脑髓神经正常则能统摄全身，肢体动作自如，“西人谓人体之知觉运动，皆脑气筋主之”（《医学衷中参西录·治肢体痿废方》）。病理方面，脑髓神经失司可直接成为肢体痿废的病因。“偏枯痿废诸证，皆谓脑气筋受病”（《医学衷中参西录·治肢体痿废方》），所以脑髓神经失司是痿证出现的关键要点。

2 张锡纯治痿四法

2.1 脾胃亏虚——健脾益胃，升举宗气 痿证宗气虚陷多由于中焦脾胃气虚不能充养，清气不升反降。张锡纯以健脾益胃之法为主，喜用人参、白术、黄芪之类大补脾胃气虚，用药尤以黄芪为最。若黄芪治气虚之痿力有不逮，则增投人参，如“至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也”（《医学衷中参西录·升陷汤》）。另外，张锡纯认为“是大气者……以水谷之气为养料”（《医学衷中参西录·升陷汤》），故多用白术培中焦水谷之气，以资宗气，使宗气源源不绝，肢体方得统摄。宗气匮乏所致痿证，若一心只顾补益脾胃，则有补无升，药难达病所，张锡纯辅以升提宗气之法，于黄芪、人参之间略参升麻、柴胡、桔梗之类升举宗气，则胸中宗气饱满，如“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”（《医学衷中参西录·升陷汤》）。方如升陷汤。

2.2 肝肾亏虚——补益肝肾，收敛宗气 痿证宗气亏虚，亦可由肝肾先天元气不能充养，张锡纯以补益肝肾为主，投枸杞子补益肝肾，肝肾足则元气充满，宗气有根，则无匮乏之由，如“枸杞性善补肾，肝肾充足，元气必然壮旺，元气者胸中大气之根也”（《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法》），且兼有“正气存内，邪不可干”之效。痿证宗气虚陷，多兼涣散，张锡纯于补益肝肾之间常辅以收涩宗气，多投以山茱萸，以防补而即散，升而即陷，如“或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳”（《医学衷中参西录·升陷汤》）。山茱萸不但善于“收敛气分”，且能补益肝肾精血，为补中涩药，使宗气充盈且不涣散，补而兼收，肢体废用有望康复。

2.3 正虚夹瘀——补气养血，通经活络 若气虚血亏，瘀血停留经络，肌肉、筋脉不得荣养而作痿，或者脑贫血络脉不通而作痿，如“因脑不满而贫血，则耳鸣、头目倾眩即连带而来，其剧者能使肢体痿废不言可知。是西人脑贫血可致痿废之说，原与《内经》相符也。然西医论痿废之由，知因脑中贫血，而《内经》更推脑中贫血之由，知因上气不足。夫上气者何?胸中大气也”（《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法·答内政部长杨阶三先生》）。当以补气养血为主，辅以通经活络，如“因脑不满而贫血，则耳鸣、头目倾眩即连带而来，其剧者能使肢体痿废不言可知……以补气药为主，以养血之药为辅，而以通经活络之药为佐使也”（《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法·答内政部长杨阶三先生》），张锡纯多取黄芪、当归之品为主，辅以乳香、没药，“因二药（乳香、没药）善开血痹，血痹开则痿废者久瘀之经络自流通矣”（《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法》）。张锡纯创制的多首疗痿方剂，如干颓汤、加味补血汤、振颓汤等即是如此。

2.4 风袭血瘀——补气疏风，活血祛瘀 正气亏虚，不能抵御外邪，风寒侵袭经络所致血瘀，亦能致痿，正如“痿证之大旨，当分为三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼痒者……或风寒痰涎，互相凝结经络之间，以致血脉闭塞”（《医学衷中参西录·治肢体痿废方》）。张锡纯施以补气疏风、活血祛瘀之法，如张锡纯在奉天，曾治一妇人，因夏令夜寝当窗为风所袭，经络为瘀血闭塞，症见半身不遂、手足麻木，此痿证之早期，张锡纯认为“不早祛其风，久将至于痿废”（《医学衷中参西录·论肢体痿废之原因及其治法》），方中以黄芪、羌活补气疏风为主，辅以乳香、没药等祛瘀之品，患者服数剂痊愈。相似方剂还包括搜风汤、加味黄芪五物汤等。

3 张锡纯治痿用药特色

3.1 补气重用黄芪 张锡纯擅用黄芪补升胸中宗气疗痿，认为黄芪“既善补气，又善升气”（《医学衷中参西录·治大气下陷方》），“黄芪之性，又善治肢体痿

废……拙拟有加味补血汤、干颓汤，方中重用黄芪。凡脉弱无力而痿废者，多服皆能奏效”（《医学衷中参西录·黄芪解》）。对于“胸中大气虚损，不能助血上升以养其脑髓神经，遂致脑髓神经失其所司……方中皆重用黄芪”（《医学衷中参西录·黄芪解》），加味补血汤、补脑振痿汤、干颓汤等方中黄芪用量最多可达5两。张锡纯根据“气为血帅”的理论，还常常重用黄芪补气以行血，对应痿证气虚、血瘀两大病理关键，一药两用，最为合宜。

3.2 祛瘀通络疗伤喜用虫药 虫药善于深入脉络搜剔瘀血，部分虫药还有疗伤接续脉络之能，张锡纯治痿证亦喜用，对于痿证之死血固著经络者，张氏常加用蜈蚣、䗪虫、地龙等药，谓“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”（《医学衷中参西录·蜈蚣解》）。如振颓丸、补脑振痿汤等。痿证患者大脑产生瘀血的同时，可能伴有血管、神经的断裂，血管神经有损，四肢则无有主司，痿证难愈，当接续之。张锡纯以地龙配䗪虫，破血兼有接续疗伤之效。如“又尝阅《沪滨医报》，谓脑中血管及神经之断者，地龙能续之。愚则谓必辅以䗪虫，方有此效。盖蚯蚓（即地龙）善引，䗪虫善接（断之能自接），二药并用能将血管神经之断者引而接之，是以方中又加此二味也”（《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法》）。

3.3 除痰喜用牡蛎、胡椒 痰涎郁闭，经络瘀闭而痿者，张锡纯舍半夏、南星之类常用的化痰药物，而投以牡蛎、胡椒之类，亦为特色。张锡纯认为牡蛎能深入痿证病人的关节，而拔除痰涎，其效力远超他品，并且参考《金匮要略·中风历节病脉证并治》中风引汤的配伍，认为与龙骨搭配成为药对，其效更佳。如“妙药皆令人不易测，若但以收涩视龙骨、牡蛎，是未深知龙骨、牡蛎者也。《神农本草经》谓龙骨能消癥瘕，其能通血脉、助经络之流通可知。后世本草谓牡蛎能开关节老痰，其能利肢体之运动可知。是以《金匮要略》风引汤，原治热瘫痫，而方中龙骨、牡蛎并用也”（《医学衷中参西录·治内外中风方》），还有镇肝熄风汤。另外，若痰饮阻于胸膈，导致胸中宗气不能输布，经络闭阻，从而昏迷、四肢伸缩不利，治当蠲除痰饮，张锡纯喜用胡椒末温化寒痰从而达到醒神疗痿的效果，《得配本草》即言胡椒“除寒湿、下膈气……治一切风冷、积滞、痰饮”，张锡纯治一六旬老妇，胸中痰涎郁闭，患者昏迷、四肢不用，先投胡椒涤除痰饮、清除病源，待患者清醒后继投他药（《医学衷中参西录·论肢体痿废之原因及其治法》）。

3.4 依据病位选择用药 若血液瘀积在脑而成脑充血，神经不能掌控四肢致痿，张锡纯认为其病机在于“脏腑气血挟热上冲”（《医学衷中参西录·论肢体痿废之原因及治法》），即《素问·调经论》“血之与气并走于上”。病位在上，治以导血下行之法，引上升之血下行，“俾气与火不复相并上冲……肢体之痿废者自能徐徐愈也”，张锡纯多取怀牛膝，借其引经之力，引血下行，则大脑神经不为瘀血所困，肢体得以伸缩自如，正如“怀牛膝两许，以引脑中之血下行……而以宣通气血、畅达经络之药佐之，肢体之痿废者自能徐徐愈也”（《医学衷中参西录·论肢体痿废之原因及治法》）。并常伍以重坠下行之赭石、龙骨、牡蛎等品，“莫不随手奏效，治愈者不胜纪矣”，如建瓴汤、镇肝熄风汤。痿证病位或在手或在足，或偏左或偏右，张锡纯用药也不尽相同，如“若其痿专在于腿，可但用牛膝以引之下行。若其人手足并痿，又宜加桂枝兼引之上行”（《医学衷中参西录·振颓汤》），“其病偏于左，又加鹿角胶二钱作引（若偏于右宜用虎骨胶作引）”（《医学衷中参西录·诊余随笔》）。另外，病在胸中张锡纯多用柴胡、升麻；病在血管神经，多取地龙。

4 结语

张锡纯认为宗气虚损下陷是痿证发生的根本原因，瘀血阻滞是痿证形成的病理基础，还引进西医学脑髓神经理论阐释痿证的发生，为痿证的临床诊治拓展了思路，并且创立了诸多行之有效的方剂。以上探讨了张锡纯的治痿方法以及用药特色，医者在治疗痿证的时候，如果病人的证机复杂，可以选取张锡纯治痿四法当中的数种治疗方法进行搭配使用，同时参考张锡纯痿证的用药特色，从整体观出发治疗痿证。