温 珂，冯林春

1解放军医学院，北京 100853；2解放军总医院第五医学中心 肿瘤放射治疗中心，北京 100039；3解放军总医院第一医学中心 放射治疗科，北京 100853

鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，东南沿海地区是鼻咽癌高发区域，放射治疗是目前鼻咽癌的主要治疗手段。随着调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等 新 技 术 不断应用于临床，鼻咽癌5年生存率可达75.0% ～93.9%[1-3]。但长期生存的患者面临来自精神、心理、家庭、社会等多方面压力，并且晚期放、化疗后不良反应逐渐显现，这些均不同程度影响着患者生活质量，如何评价和改善鼻咽癌患者的生活质量逐渐成为鼻咽癌研究热点。在鼻咽癌的临床研究中，随访者通常根据患者的化验结果、临床表现或查体数据，参照CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)或RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)分级标准[4]，对放、化疗不良反应进行客观评价。但上述评价标准仅对不良反应进行客观分级，并不能反映患者真实的生活质量。世界卫生组织组织(WHO)对生活质量的定义为“个人在不同价值体系和文化背景下，对其个人目标、期望、标准以及对自己生活的理解、认知”[5]。Oates等[6]研究显示，口干、吞咽困难的CTCAE分级与患者生活质量量表中对应症状领域得分无明显相关性，单纯评价放射性损伤分级并不能完全反映患者生活质量，需要通过生活质量量表进行规范化评价。本文将对鼻咽癌患者生活质量评价方法以及影响鼻咽癌患者生活质量的因素研究进行综述。

1 鼻咽癌患者生活质量评价

WHO制订的世界卫生组织生活质量量表(the World Health Organization quality of life-100，WHOQOL-100)是目前全世界应用最为广泛的生活质量评价量表[7]。量表共有生理、心理、独立性、社会关系、生活环境、宗教信仰6个领域和一个总体健康领域，共100个条目。可广泛应用于临床研究、公共卫生调研等领域，但该量表对特定患病人群的评价缺乏针对性。在临床实践中，一般采用病种特定量表来进行评价。鼻咽癌属于头颈部肿瘤范畴，通常用头颈部肿瘤生活质量量表来评价。目前国内外应用于鼻咽癌生活质量评价的量表有以下几种。

1.1 EORTC QLQ-C30和QLQ-H&N35 欧洲癌症研究与诊疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)制 订 的 EORTC QLQ是评价肿瘤患者生活质量应用最广泛的量表之一。该量表有两个部分组成：肿瘤患者生活质量的核心量表QLQ-C30和根据不同肿瘤的生长及治疗特点制订的专业量表。如在肺癌领域用QLQ-C30和LC13量表评价，在鼻咽癌领域用QLQ-C30和H&N35评价[8]。QLQ-C30作为核心量表，有15个领域(Domain)，共30个条目(Question，Q)。分别为 5 个功能领域：躯体 (Q1 ～ 5)，角色 (Q6 ～ 7)，情绪 (Q21 ～ 24)，认知 (Q20、Q25)，社会功能(Q26 ～ 27)；3个症状领域：疲劳(Q10、Q12、Q18)，疼痛 (Q9、Q19)，恶心呕吐 (Q14 ～ 15)；1个总体健康状况领域(Q29 ～ 30)；6个单一条目：气促(Q8)，失眠(Q11)，食欲缺乏(Q13)，便秘(Q16)，腹泻(Q17)，经济(Q28)。条目1 ～ 28分四个等级，计为1 ～ 4分，条目29、30分七个等级，计为1 ～7分。将各个领域所包括的条目得分相加并除以条目数，得到该领域的粗分，再将粗分转换为0 ～100之间的分数。功能领域和总体健康状况领域得分越高，表示患者生活质量越高；症状领域和单一条目得分越高，表示生活质量越差。量表于1993研制成功，最早来自13个国家的多中心临床研究显示QLQ-C30在评价晚期不可切除肺癌患者的生活质量中，具体良好的实用性、可靠性和有效性[9]。万宗华等[10]应用QLQ-C30中文版对226例恶性肿瘤患者测评，结果显示该量表具有良好的信度、效度及反应度，可应用于中国癌症患者的生活质量评价。

QLQ-H&N35是针对头颈部肿瘤领域的专业量表。有7个领域和11个单一条目。7个领域：疼痛领域(Q1 ～ 4)，吞咽困难领域(Q5 ～ 8)，感觉领域(Q13 ～ 14)，语言领域 (Q16、Q23 ～ 24)，进食困难领域 (Q19 ～ 22)，社交领域 (Q18、Q25 ～ 28)，性生活领域(Q29 ～ 30)；11个单一条目：牙齿问题(Q9)，张口困难(Q10)，口干(Q11)，唾液黏稠度(Q12)，咳嗽(Q15)，病态感(Q17)，应用镇痛药(Q31)，食用营养品(Q32)，使用鼻饲管(Q33)，体质量减轻(Q34)，体质量增加(Q35)。得分统计方法同QLQ-C30量表，得分越高，说明症状及问题越严重，生活质量越差。作为QLQ-C30补充量表，QLQ-H&N35应用头颈部肿瘤患者生活质中评价中，能起到很好的补充作用，并且具有良好的信度及效度[11]。

1.2 FACT-G和FACT-H&N FACT-G(Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale)和FACTH&N(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck)是由美国转归研究与教育中心设计的头颈部肿瘤生活质量评价量表。该量表由共性量表FACT-G和头颈部肿瘤特异性量表FACT-H&N组成。FACT-G包括5个领域共27条目：生理状况 (GP1 ～ 7)，家庭社会状况 (GS1 ～ 7)，情感状况(GE1 ～ 6)， 功 能 (GF1 ～ 7)。FACT-H&N 由 11 个头颈部附加条目构成(HN1 ～ 11)：能否吃自己喜欢的食物(HN1)，自觉口干程度(HN2)，治疗措施妨碍了自己的呼吸(HN3)，声音和往常一样清晰洪亮(HN4)，自己想吃多少就吃多少(HN5)，自觉外貌(如颈部)改变(HN6)，能否自如吞咽食物(HN7)，吸烟(HN8)，饮酒(HN9)，与他人沟通(HN10)，吃固体食物 (HN11)。GP1 ～ GP7、GE1 ～ GE6、HN2、HN3、HN6、HN8、HN9为逆向条目，其余均为正向条目。正向条目得分=0+回答选项数码，逆向条目得分=4-回答选项数码。所有的领域和条目都是得分越高，代表相应的生存质量越好。该量表最早应用于北美地区，研究显示该量表应用于鼻咽癌患者具有良好的实用性和应用性[12-13]。量表的中文版具有良好的信度和效度[14]，目前已广泛应用于国内头颈部肿瘤患者生活质量评价。

1.3 QOL-NPC 近年来国内学者古模发、陈新林等研究设计鼻咽癌患者生活质量评价量表(scale of quality of life for nasopharyngeal carcinoma，QOL-NPC)。该量表共有4领域、26个条目，分别为身体功能(PH1 ～ 8)，心理精神状况(PS1 ～ 5)，社会关系(SO1 ～ 5)，不良反应(SE1 ～ 8)。与上述量表对比，问题更简洁，实用性较强。中山大学肿瘤放疗中心随访487例鼻咽癌患者放疗后生活质量，研究显示QOL-NPC量表具有良好的信度和效度，且与FACT-G和FACT-H&N量表对应领域得分呈强相关性[14]。

1.4 QLICP-NA 吴家园[15]设计的鼻咽癌患者生活质量测定量表(quality of life instruments for cancer patients-nasopharyngeal carcinoma，QLICP-NA)，由共性模块QLICP-GM和鼻咽癌特异性模块组成。QLICP-GM量表共有4个领域、32个条目，分别为生理功能 (TGPH1 ～ 8)、心理功能 (TGPS1 ～ 9)、社会功能(TGSO1 ～ 8)、共同症状及不良反应 (TGSS1 ～ 7)。鼻咽癌特异性模块共有11个独立条目组成。Wu等[16]应用该量表随访121例鼻咽癌患者，研究发现该量表内容及结构具有良好效度和信度，但是由于随访样本量有限，未与国际常用量表FACT或EORTC做大样本相关性检测。

2 鼻咽癌患者生活质量的影响因素

2.1 放疗技术及方案设计 鼻咽癌放疗危及器官的受量可直接影响患者生活质量。随着三维适形及调强放疗技术日趋成熟并广泛应用，口腔、腮腺、脑干等危及器官受量越来越低[17-18]。使用7野调强相较于5野调强，腮腺的受量由(45.5±3.3) Gy降至 (31.7±3.7) Gy，且晚期 3 ～ 4级口干发生率明显降低[19]。调强放疗对比常规放疗在急性皮肤反应发生率、急性口干发生率、颈部纤维化发生率、张口困难发生率方面明显降低，早期及晚期放射性损伤从而降低[17]。Chen等[20]研究显示，虽然放疗结束6个月内患者生活质量下降，但调强放疗组患者的生活质量明显高于常规放疗。Fang等[21]报道在鼻咽治疗后2年无瘤生存的356例患者中，运用QLQ-C30和H&N35量表随访显示，调强放疗组患者各领域生活质量明显高于三维适形组、二维放疗+三维适形加量组以及二维放疗组。

鼻咽癌在放疗过程中肿瘤体积及正常危及器官都在变化，对比放疗前基线水平，放疗结束后肿瘤原发灶和转移淋巴结体积分别下降65.6%±13.3%和72.7%±13.3%，双侧腮腺体积平均缩小38.0% ～ 39.2%，并且在放疗开始后第3周体积缩小最明显[22]。这种变化导致腮腺实际受照射量明显增加，通过适时的图像引导来纠正摆位误差，检测危及器官解剖位置和体积的变化，适时调整放疗计划，对降低放射性损伤有重要意义。Yang等[23]研究显示通过再计划调强放疗，不仅可以提高鼻咽癌据控率，还可使患者在角色、社会功能以及呼吸、胃口、便秘、腹泻、社会关系、牙齿、张口、口干、唾液腺分泌等生活质量领域明显优于常规调强放疗。因此，我们可以通过鼻咽癌再计划放疗以及自适应放疗来降低危及器官受量，达到降低放疗后不良反应并提高患者生活质量。

2.2 肿瘤分期及化疗方案的选择 肿瘤分期与肿瘤预后及治疗方案密切相关，早期鼻咽癌治疗靶区体积小，危及器官受量低，Ⅰ～Ⅱ期患者放疗后可在生活质量各领域明显优于Ⅲ～Ⅳ期患者[24]。新辅助化疗或辅助化疗并没有比单纯放疗患者生活质量差，但同步放化疗患者在失眠、社交性饮食障碍、身体不适感、体质量增加、需要营养补充等生活质量条目得分明显低于单纯放疗患者[24]。一项研究显示，同步放化疗组在总体健康状况、躯体、角色、情感、乏力、失眠、经济、体质量等生活质量方面明显低于单纯放疗组，并且同步放化疗组中足疗程化疗亚组较不能坚持完成亚组总体生活质量高[25]。化疗周期增多，可导致患者抑郁情绪加重。Qin等[26]研究显示，完成同步放化疗3周期的患者要比2周期患者抑郁风险高2.88倍。对于生活质量要求较高的患者，同步放化疗一定要谨慎。

鼻咽癌同步放化疗方案以铂类为基础，剂量和周期的选择也影响生活质量。Lee等[27]报道109例Ⅱ～Ⅳ期鼻咽癌同步放化疗患者，56例行顺铂100 mg/m2(d1，d22，d43)方案，53例行顺铂40 mg/m2(d1，d8，d15，d22，d29，d36，d43)方案，两组在3年无进展生存期、3 ～ 4级不良反应无明显差异，但3周方案组在身体功能、情感、社会角色、食欲、说话能力、社会交往、口干等方面明显差于每周方案组。在同步放化疗中，尽量选择小剂量每周化疗方案。

2.3 患者身体及心理状态 营养状态好的患者放疗后生活质量评分明显占优势[28]。鼻咽癌患者在同步放化疗期间体质量下降明显，平均下降约7 kg(约为基础体质量的7.9%)[6]。但研究显示体质量下降与生活质量各领域得分不相关[24]。原因可能是单纯体质量不能客观反映患者营养状态，还需要联合血液生化结果来评估。综合营养指数(comprehensive nutritional index，CNI)，包含患者淋巴细胞计数、血红蛋白值、白蛋白值、体质量指数(BMI)、体质量变化指数(UBW，实际体质量/治疗前基线体质量)，能更客观评价患者营养状态。虽然放疗期间CNI会明显下降，但CNI越高，患者生活质量越好[29]。

患者的心理压力主要来自肿瘤的位置、肿瘤分期、对治疗的恐惧、生活环境、个人资源、心理恢复能力等。心理压力大的患者多表现在焦虑、抑郁和睡眠质量下降。焦虑、抑郁严重影响患者总体生活质量[13]。36.5%的鼻咽癌患者在治疗前有睡眠障碍[26]。在放疗前有抑郁、焦虑的年轻患者，放疗结束后抑郁及焦虑情绪会明显加重，且常伴有睡眠质量下降[30]。对于治疗前睡眠质量差的患者，在取得较好的疗效后睡眠质量并未改善[26]。

2.4 性别及发病年龄 男性鼻咽癌发病率明显高于女性。但大多数女性患者心理及身体调节、恢复能力低于男性。放疗后皮肤纤维化、张口困难影响患者外貌及社会功能，使女性患者生活质量低于男性。研究显示女性患者放疗后在总体生活质量、功能领域等得分明显低于男性，同时乏力、食欲缺乏、呕吐、张口困难等症状更重[24]。在临床工作中应多关注女性鼻咽癌患者生活质量。

发病年龄是鼻咽癌总生存率、无瘤生存率独立预后因素，年轻患者有更长的生存时间[31]。青少年患者新陈代谢快、肿瘤放射敏感性高、晚期放射性损伤重，因此青少年肿瘤靶区剂量可减量至 54 ～ 66 Gy，高危临床靶区 54 ～ 59.4 Gy，低危临床靶区45 Gy[32]。治疗后早期青少年患者总体生活质量以及症状评分相对较高，但青少年社会经验少，对患病更容易产生焦虑情绪和睡眠质量下降[33]。青少年发病患者在长期生存中，身体、心理、教育层次、收入水平等都在变化，相关临床研究难以准确评估发病年龄对生活质量影响。

2.5 随访时间 患者生活质量得分并非一成不变，放疗结束后1 ～ 2.5年内患者因为化疗不良作用及放射性损伤，在认知功能和特殊症状领域得分最低，随着时间延长，生活质量各领域评分得到改善，但10年以后由于晚期放射性损伤出现，生活质量各领域评分全面下降[34]。Fang等[35]报道145例初治鼻咽癌调强放疗患者运用EORTC QLQ-C30和QLQ-H&N35量表长期随访，结果显示患者生活质量在放疗剂量达到36 Gy时得分最低，随后恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难、味觉、嗅觉和感觉不适等情况可好转。总体生活质量、社会功能、疲劳、社会交往、性生活、口干和唾液黏稠度等情况一般在放疗后3个月～ 1年内可以改善。但头颈部症状领域(如吞咽、味觉/嗅觉、言语、社交饮食、性生活、张口、口干和唾液黏稠度)在放疗结束后1 ～ 2年会明显恶化。影响患者生活质量的因素是多方面的而且相互关联，并随着时间的变化而改变。鼻咽癌患者生活质量评价需要持续性、规律性开展。

2.6 教育层次和经济条件 接受过高层次教育的患者，对疾病的发展及预后认识更全面、心理自我调节能力强，社会功能领域得分越高；并且医从性好，治疗期间能严格遵医嘱进行规律性相关功能训练，能明显改善耳鸣、听力下降、颈部活动受限、张口困难等症状[36]。同时，家庭经济条件也影响患者的生活质量，经济条件良好的家庭往往能在疾病发生早期接受更规范的治疗从而获得更好的生活质量。Fang等[21]研究显示，单因素分析年龄、性别、教育程度、家庭收入、查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)、放疗技术与QLQ-C30和QLQ-H&N35得分相关；但多因素分析只有教育程度、家庭收入、放疗技术与之相关。

2.7 护理 鼻咽癌的治疗团队不仅要有放疗科医生、肿瘤内科医生，还需要护理团队向患者科普鼻咽癌知识，督促其行为治疗(包括勤刷牙、经常性清洗鼻腔、规律性张口锻炼等)，以及心理医生进行个性化心理辅导等[37]。患者放化疗结束后通过家庭护理，可显著提高总体生活质量、认知功能、社会功能，同时在乏力、恶性、呕吐、疼痛、胃口、便秘等症状领域明显改善[38]。

3 结语

鼻咽癌的随访工作并不是单纯地评价早晚期放射性损伤、统计生存率，而需要通过设计严谨的量表全面评价患者生活质量。本文总结了鼻咽癌随访工作中常用的评价量表以及影响鼻咽癌患者生活质量的因素，对于鼻咽癌患者随访工作具有一定的指导意义。在实际工作中，虽然量表的随访会耗费大量时间和精力，但对于评价患者的生活质量具有重要意义，我们应根据患者具体生活质量问题予以相应临床、护理、心理以及营养等治疗及指导，提高鼻咽癌患者的生活质量。