冀 彬，张建平，石婷婷，彭海艳，张春妮

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

下肢动脉硬化闭塞症是因周围动脉粥样硬化引起动脉狭窄、闭塞的疾病。其发生和发展与过度肥胖、糖尿病及缺乏维生素相关[1]，临床上容易产生下肢缺血的表现，包括下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、溃疡及坏死等[2]。西医治疗包括西药治疗、手术治疗、基因治疗以及干细胞移植。西药治疗以抗血小板、抗凝、溶栓、扩张血管为主，存在不同程度的胃肠道刺激、白细胞粒细胞减少、增加出血风险等不良反应，并且有些西药价格昂贵，患者难以接受。手术治疗多采用血管腔内治疗，但容易出现术后支架内再狭窄[3-4]。相比之下中医治疗虽然周期较长，但疗效好，尚未发现不良反应，患者经济压力小，有着非常重要的临床意义。

1 基本病机

下肢动脉硬化闭塞症属于中医脱疽的范畴[5]，张建平认为其病机主要为寒凝血瘀。现代人为了美观穿衣普遍薄，易受寒邪侵袭，寒气侵犯造成脉内血液减少，不荣则痛；寒气侵犯到经脉之中，造成脉内的气血不通，不通则痛。故脱疽患者多存在下肢疼痛的表现。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“饮食不节，易伤脾阳，则生诸病。寒为阴邪，易伤阳气，日久损伤脾阳，阳虚不能温养四末，则出现下肢肢体皮温降低的症状。”脱疽之病以血瘀为标，脾肾阳虚为本。治则为标本兼顾，治法为祛风散寒、活血化瘀、养阴补血、温阳通络。

2 用药特点

2.1 用虫类药搜风活络 清代叶天士指出，久病必有邪风在肢体筋骨肌肉经络之间，应该用虫类药疏通经络，祛除邪气。虫类药“善行不守”，采用虫类药搜风活络，祛除贼风。唐容川《本草问答》指出，动物的本性好动，有攻击性，动物药驱邪作用优于植物药，用虫类药可增强活血破瘀之力。虫类药性味多辛咸，咸能软坚散结，辛则通络，善用水蛭、僵蚕。《神农本草经》指出，水蛭味咸性平，专祛除顽固的瘀血，攻破血块。张锡纯赞此药祛瘀血但不破坏新血的生成，不伤气，且可以化瘀血。张建平常用水蛭加强破血之力，又能防止伤新血和伤气分。现代实验研究证实，水蛭煎剂具有抗凝作用，可改善血液流变学，抗动脉粥样硬化斑块，降血脂，其提取物水蛭素可以抗血小板聚集，防止血栓形成[6]。僵蚕味咸辛性平，可疏散风寒、熄风通络、走窜搜剔，既能疏散外风，又能剔逐内风于外，还可通经活络，搜剔余邪。药理研究[7]显示其有抗凝血作用。虫类药物不仅有“虫蚁搜剔”的特点，并且含有动物异体蛋白，对机体有补益作用[8]。

2.2 引经药与分经论治《医学读书》中说：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”指出引经药可以引导其他药物在病变部位发挥作用。太阳经引经药羌活，厥阴肝经引经药川芎，少阳经引经药柴胡，牛膝引血下行[9]。引经药的提出是建立在《神农本草经》提出的归经理论的基础上，提出“（菌桂）为诸药先聘通使”。后张元素在《珍珠囊》中对引经报使药分经归纳，明确提出药物引经报使的部位，提出十二经引经药，成为引经理论的雏形[10]。张建平将引经药引入治疗脱疽，以增强活血化瘀及虫类药搜风活络的疗效，类似于西医的靶向治疗思维。治疗脱疽时亮点在于运用各经引经药通下肢血管经脉，配伍肉桂温下肢阳气，当归补下肢气血，桃仁、红花、丹参除下肢瘀血。

2.3 风药畅行气血《素问·风论》中提出“风为百病之长”，即风邪最容易侵袭人体，因此在驱邪时不能忘记祛除风邪，或者首先当祛除风邪。在治疗时主张用风药，风药辛香发散，能宣散在表之邪。金代张元素所著的《医学启源》按药物气味厚薄、阴阳升降特性最早提出“风药”一说，例如防风、升麻、羌活、柴胡[11]。

2.3.1 升阳气 人体血液的流动靠气的推动，气行则血行，而气的根本来源在于肾阳。阳气自身有向上升发的特点，对于年纪稍长者，并非肾阳的不足，而在于阳气的功能发挥的不好，因此在治疗方面并没有大补肾阳。风药辛温，其性上行，因此借用风药升提阳气，推动血液运行，恢复机体的气血运转。

2.3.2 辛香通络《张氏医通》谓：“人身之阳气，为阴血之引导，阴血为阳气之依归。”指出气为血之帅，血液的良好运行须阳气的引导，血为气之母，阳气须阴血作为载体。叶氏言“病在脉络，为之辛香以开通”“浊结有形，非辛香无以入络”，指出病位在血脉经络时需要用辛香之品开通气机，病理因素为瘀血之类的有形之物时必须用辛香之药通络。风药多辛可通络，使气血流畅，风药发散，能透邪外出，通畅气血，例如羌活“通畅血脉”（《本草汇言》）。此外风药可为行气活血之引经报使，有利于调节气机[12]。

2.4 建曲之功《脾胃论·脾胃虚实传变论》中谈到只有人体存在正虚的情况下病邪侵犯人体才会致病。人体患病的根本在于脾胃不足，正气不足，气血生化乏源。脾胃为气血生化之源，后天之本，《外科正宗》中提出过食膏粱厚味是脱疽病因之一[13]，因此张建平在治疗方面常加入神曲。方中虫类药如水蛭有一定的毒性，加神曲可以健脾和胃，使祛邪不伤正。又有温补肾阳如牛膝、淫羊藿等药，味甘，容易滋腻碍胃，因此固护脾胃尤为重要。神曲，本品味甘、辛，性温，归脾、胃经，由多种原料按一定比例混匀后经发酵而成。《药性论》指出神曲有消水谷化隔夜之食、健脾暖胃的作用，还可以消癥瘕积聚，活血化瘀。不同朝代和地区的神曲的原材料组成和制作工艺不同，神曲的功效也不同[14]。红曲这种曲剂是以大米为原料，经红曲菌发酵而成[15]，现代药理及临床试验显示红曲可降血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，促进斑块逆转[16]。张建平考虑神曲也有相似的药理作用，需要有识之士的进一步研究。《本草经疏》提出神曲气味甘温，善于消导行滞，对于散体内脏腑之风寒有独特作用，合沉香温中行气，祛除中焦寒气，进一步为脾胃运化保驾护航。神曲既能活血化瘀又能固护中焦，可谓是一举两得。

2.5 三七粉活血化瘀 三七为五加科植物三七的干燥根和根茎，性温，味甘、微涩、微苦，归肝、胃、大肠经，《本草纲目》记载三七具有“止血、散血、定痛”的作用。可以活血化瘀，止疼痛。《本草纲目拾遗》中记载：“人参补气第一，三七补血第一。”三七粉的应用可以增强当归补血之力。张建平认为脱疽表现为下肢冰冷，脉细，病位在厥阴。《本草纲目》记载三七为“厥阴血分之药”，能散厥阴之瘀血。根据现代药理研究，三七粉可抗血小板聚集，降低全血黏度，减少血栓形成[17]，降脂止痛[18]。张建平一般用6～9 g三七粉于早餐前温水冲服，因为三七粉归大肠、胃、肝经。大肠经卯时旺（凌晨5～7点），胃经辰时旺（7～9点），晨起服用有利于药物发挥活血即抗血栓形成作用。张建平认为三七粉的活血化瘀作用实际上为攻下法，邪气的出路非上即下，这就是张建平不仅仅用桃红四物汤活血化瘀，又加三七粉带邪气外出，通过大便排出。临床上许多病人在服用三七粉之后大便次数增加。张建平认为三七粉也存在润燥软坚的作用，因此比其他活血药更适宜化皮里膜外、筋骨经络之间的血瘀。

3 病案举例

患者李某，女，63岁，2017年9月24日初诊。以“右下肢麻木疼痛，皮温降低3月，加重5 d”为主诉。证见：喘息，右下肢疼痛，皮温低，纳差，睡眠尚可，大便2日1行，便干、难解，小便正常，舌暗、苔白腻，脉弦细弱。既往史：高血压3年，服厄贝沙坦氢氯噻嗪12.5 mg 1片/次，2次/d。高血脂症2年，服瑞舒伐他汀钙10 mg 2片，每晚服用。查体：血压150/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），双下肢水肿（—）。查右下肢动脉彩超：右下肢动脉硬化伴多发斑块形成。右侧股总、股浅、腘动脉沿壁可见多个大小不等强回声斑，其中最大者大小约0.69 cm×0.20 cm。治以活血化瘀、理气通络为法，方药组成：当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，枳壳15 g，炙甘草12 g，柴胡15 g，川芎15 g，水蛭6 g，僵蚕10 g，羌活10 g，防风15 g，三七粉9 g，沉香5 g，神曲30 g，牛膝20 g。1剂/d，分2次服，共7剂。

2017年10月1日2诊。病人喘息缓解，右下肢疼痛稍缓解，皮温低，纳可，睡眠尚可，大便次数增加至每日2次，质软、易解，小便频数清长，舌暗苔薄白，脉涩紧。在原方基础上去沉香，减三七1.5 g，加通草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，甘草6 g，细辛3 g。1剂/d，分2次服，共14剂。

2017年10月15日3诊。病人心悸、右下肢疼痛进一步缓解，皮温恢复正常，纳可，大便正常，小便频数清长。在原方基础上去枳壳加炙甘草6 g，淫羊藿10 g。诸症好转，嘱调情志，慎起居，节饮食。辅助检查：双侧股总、股浅、股深、腘动脉，胫前、胫后、足背动脉内径可，内膜面粗糙，管壁不均匀性增厚，右侧沿壁可见几个小强回声斑，左侧股总动脉可见几个强回声斑，其中最大者大小约0.63 cm×0.26 cm。

按：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（《伤寒论》）当归四逆汤治阳虚血弱寒凝所致血厥，主要症状为四肢冰冷，脉细。张建平认为脱疽为寒中于厥阴肝，故用桂枝、细辛温经散寒。阴血亏虚，脉道不能充盈，阳气不足，不能温养四肢，故用当归、赤芍补血养阴，甘草、大枣益气健脾养血，调生化之源，以益阴血。整个方子起到了散寒邪、和厥阴、调营卫以通阳气的作用。肝脏受寒则阴阳不相顺接，血不载气，阳气不能外达经脉，经脉无以温养，再加上寒气使血脉瘀阻，出现足部寒冷，加厚衣服不可缓解的现象。正气存内，邪不可干，因此在治疗上补血养阴，补肝阴血的不足，另一方面不可忽略温阳通阳，振奋肝脏阳气，使阴阳顺接，恢复肝脏的正常生理功能，故加通草通其阴阳。药理证实，当归四逆汤可以降低血黏度，扩张末梢血管，抗凝及抗血栓形成，增加血管灌流量[19]，进一步为其运用于脱疽提供了实验论据[20]。在此基础上张建平加桃仁、红花、三七粉活血化瘀，柴胡、枳壳行气，气行则血行，牛膝引血下行，用羌活、防风、川芎诸风药升阳通络。此外重视固护三焦，用沉香温中行气，神曲活血化瘀兼健胃消食以及防虫药之毒性，水蛭、僵蚕通经搜络利关节，炙甘草定悸复脉。肾为先天之本，人体的阳气根于肾阳，用淫羊藿温肾阳。

4 小结

张建平治疗表现为间歇性跛行、皮温降低的脱疽初期认为其基本病因为寒凝血瘀，治疗以补阴血、温阳气、活血化瘀散寒为主，以运用虫类药、风药、引经药为特色，妙用三七粉、神曲，为脱疽早期的治疗提供了临床经验，发展了引经药的现代临床运用。未来在不同疾病的治疗中引经药发挥的重要作用需要进一步发掘。