张 敬, 王 臻, 唐 玲, 郭 红

(1. 北京中医药大学护理学院, 北京, 100029; 2. 北京中医药大学东方医院, 北京, 100078)

体外动态心电图(DCG)将标准的静息床旁12导联心电图扩展应用至检测、记录和描述日常活动中异常的心电活动中。一些体外DCG设备具有多种生物信号传感器，可以同时记录多导心电图和呼吸频率、物理活动、外周氧饱和度等参数，为复杂疾病提供综合参考依据[1]。临床上通过应用12导联DCG，能够从多方面记录下普通心电图难以发现的患者在日常活动中出现的ST段异常、QT间期异常等其他心律失常的变化情况，为医生预测危机事件的发生和疾病的预后提供诊断依据。

对心律失常、心肌缺血、变异型心绞痛、肥厚型心肌病(HCM)、短暂性脑缺血发作(TIA)与缺血性脑卒中(IS)患者以及有心脏性猝死风险的高危人群，通过12导联DCG对心脏情况进行监测，有利于为患者制定合理的治疗方案和评估药物治疗的有效性以及安全性，及时发现异常心电信号并进行干预，以预防不良心脏事件的发生。本文对12导联DCG在心脑血管疾病患者用药期间的应用进行综述，旨在为临床准确运用12导联DCG监测提供依据。

1 心律失常

心律失常为一过性，常规心电图有时很难捕捉到，而12导联DCG能够对心律失常做出准确的定性和定量分析，为分析患者病情、判断预后及选择治疗方案提供重要的依据。用药期间的心律失常患者可使用DCG监测用药期间患者心脏的速率控制和节律控制情况，从而评估药物治疗的有效性及安全性。

1.1 室性心律失常

DCG可用于检测儿茶酚胺介导的多形性室速(CPVT)患者药物治疗的有效性。《2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》[2]推荐CPVT患者应定期行DCG监测及运动负荷试验，以确定室性心律失常发作时的心率情况，同时可以评估心律失常治疗是否有效，但DCG监测显示的无症状性室性早搏并非预后不良的指标。

室性心律失常的治疗有时旨在缓解症状和/或抑制频发室性早搏导致的左室功能障碍。来自20世纪80年代Holter在抗心律失常药物疗效评价中基于重复24 h Holter记录的数据表明，抗心律失常药物治疗的有效标准是单发或成对的室性早搏减少75%或室速减少90%。新近数据显示，由于重复性差，24 h的监测可能不足以可靠地证实抗心律失常治疗的效用，因此需要更长时程的(24 h以上)的DCG监测。

对于疑有慢快综合征症状或临床怀疑副作用与自律性和传导性降低有关的患者，应在药物治疗前或随访期间常规行DCG监测窦房结自律性和/或房室传导阻滞。若使用降心率药物的患者出现显著的心动过缓时，则提示应植入起搏器。DCG监测可用于接受抗心律失常药物治疗的患者，以监测一过性QT间期的过度延长(特别是发生停搏的患者)、恶性的室性异位搏动(紧密偶联或 R on T现象)、无症状的尖端扭转性室速发作。在某种情况下，用药初始时也可住院进行心电监护，以监测QT间期过度延长。

1.2 心房颤动(AF)

AF定义为至少持续30 s以上，但这并不是基于任何AF持续时间和患者预后的数据分析[3]。AF患者的持续时间和发作频率差异很大。短时程 24～72 h的DCG监测最适合于频发的阵发性AF或持续性AF患者。对于发作不频繁的AF患者，患者激活事件和循环记录仪一次可以使用几个星期。这些设备在记录有症状时及原因不明或症状不明确的心律不齐，特别是发作不频繁的心电图特别有用。

对于药物治疗的AF患者，DCG监测可进行速率控制、节律控制和药物治疗的安全性的评估。①速率控制：目标心率要求在静息时不超过80 bpm(推荐等级Ⅱ，证据等级A)，而DCG监测的平均心率<(100～110) bpm(推荐等级Ⅱ，证据等级B)。残余症状相关的心率监测应个体化，可能需要额外的心电图记录，例如心力衰竭和/或心室功能障碍的患者。②节律控制：节律控制策略的目标是抑制或减少有症状AF的患病率。因此，为明确AF是否存在，特别是残余症状不明确或静息心电图不能确诊时，应行DCG监测。③药物治疗的安全性：对于不需要住院治疗且已应用抗心律失常药物的患者，可用DCG进行门诊监测。Ⅰc类抗心律失常药物(如氟卡尼、普罗帕酮)可将AF转化为1∶1传导的房扑，或加重已有的传导异常，导致室内传导时间延长或房室传导阻滞。Ⅲ类抗心律失常药物有并发尖端扭转性室速的风险，尖端扭转性室速发生前可出现QT间期延长(特别是停搏后)、显著的U波、T波电交替(TWA) ，以及更频发的室性心律失常。如果已选择门诊起始治疗(FDA未许可应用多非利特，但不禁用索他洛尔)，那么在起始治疗前以及调整剂量期间应用DCG监测可能是合理的。许多抗心律失常的药物(如胺碘酮、决奈达隆)可能加重窦房结或房室结功能障碍。显著的心动过缓和/或与症状的关系可通过延长心电图记录来证实。

1.3 室上性心动过速(SVT)

《2019 ESC室上性心动过速患者管理指南解读》[4]中显示，正确诊断室性心动过速(VT)对SVT治疗至关重要，因为误诊和服用通常用于SVT的药物可能对VT患者有害。指南推荐，未明确诊断的血流动力学稳定的窄QRS波心动过速患者在心动过速时进行12导联心电图检查(推荐等级Ⅰ，证据等级C)；未明确诊断的血流动力学稳定的宽QRS波心动过速患者在心动过速时进行12导联心电图检查(推荐等级Ⅰ，证据等级C)。

有心律失常的患者，在服药期间至少应该1个月之后复查12导联DCG的情况。通过DCG的情况，医生可评价药物的疗效和制定下一步的治疗方案，以及判断是否需要调整抗心律失常的药物剂量。在用药初始和随访期间也应定期进行12导联DCG监测，对患者的心脏节律进行控制，减少或抑制有症状AF的患病率。

2 心肌缺血

DCG监测可应用于胸痛病因的诊断，识别那些体表心电图没有显著表现的不典型胸痛，以及评估缺血负荷。大部分冠状动脉疾病患者动态缺血的发生是无症状的，用DCG监测，接近一半的稳定型冠心病的患者表现出可能反映缺血事件的一过性ST段压低，这包含重要的提示预后的信息，超过平板运动试验中获得的发现。无症状性心肌缺血容易导致患者发生心肌梗死或者猝死，因此对于无症状性心肌缺血患者应尽早诊断，DCG可对患者不同时段的心肌缺血状态进行监测，有助于医生评估与治疗[5]。用药期间的心肌缺血患者定期监测12导联DCG可判定日常活动中缺血的严重性，监测不同时段的心肌缺血状态，为医生预测可能发生心肌缺血的时间和合理的指导性治疗提供依据。

3 变异型心绞痛

变异型心绞痛常发生于存在轻度冠状动脉损伤或血管狭窄的患者，发作时极易发生室性心律失常[6]。变异型心绞痛发作周期并不明显，发作存在一过性，患者发病后有较长的持续时间。因此，需要对患者进行24 h DCG监测来诊断变异型心绞痛。张晓新等[7]的研究中，42例变异型心绞痛患者均先后接受常规心电图与DCG检查，但检查结果显示，DCG对ST段抬高、T波高耸、窦性心动过缓、室性心律失常、U波倒置以及房室传导阻滞阳性检出率均较高。耿广安[8]对240例变异型心绞痛患者行24 h DCG监测发现，变异型心绞痛发作时QT间期缩短与室性心律失常的发生密切相关。

因此，对于存在轻度冠状动脉损伤或血管狭窄的患者在出现心绞痛症状或变异型心绞痛急性发作时需进行12导联DCG监测，通过DCG可长时程监测患者的心脏情况，及时发现异常信号，有助于变异型心绞痛的诊断。

4HCM

对于HCM患者，非持续性室性心动过速(NSVT)的出现被认为是猝死的显著危险因素，晕厥是发生猝死的危险因素，因此要对这部分患者进行详细检查[9]。《2014年ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南》[10]推荐对HCM患者初始临床评估时行长程(48 h)DCG来监测患者是否存在房性或室性心律失常(推荐等级Ⅰ，证据等级B)。在HCM患者随访中，对于有提示心律失常症状的患者需复查DCG或常规每隔1～2年复查1次DCG来评估NSVT的发作(推荐等级Ⅱ，证据等级A)，或者无症状的AF事件(推荐等级Ⅱ，证据等级B)。对于左房内径≥45 mm的HCM患者，AF和中风是其危险因素，应每隔6～12个月进行1次48 h的DCG检查，以检出AF甚至是没有症状的AF。

48 h DCG监测发现的NSVT(定义为连续≥3个且频率≥120 bpm的室性早搏)以及临床病史和超声心动图是推荐的一线评估指标。埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入前DCG检测发现长程NSVT事件预示着适合ICD治疗。如果NSVT严重性指标(心率×持续时间/100)大于28，那么患者植入ICD的可能性增加5倍。对于药物治疗VT的患者可以复查DCG来评价治疗的效果[3]。

因此，对于HCM患者，对于有提示心律失常症状的患者需复查DCG或常规每隔1～2年复查1次DCG来评估NSVT的发作，或者无症状的AF事件。对于左房内径≥45 mm的HCM患者，应每隔6～12个月进行1次48 h的动态心电图检查，以检出心房颤动甚至是没有症状的心房颤动。

5TIA与IS

TIA是一种病因复杂的综合性疾病，是由局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂可逆性神经功能障碍，发作时仅持续数分钟，多在30 min内完全恢复，TIA频发会导致缺血性脑卒中，甚至出现不可逆性神经功能损害。有学者认为动脉粥样硬化及AF是TIA的主要病因。高血压、糖尿病、血脂异常、不良生活习惯都是导致动脉粥样硬化的危险因素，这些危险因素导致血流动力学变化或血管壁异常，出现附壁血栓或斑块[11-12]。AF是IS的独立危险因素，24 h DCG监测可提高AF等其他心律失常的检出率，能够预防和诊断IS。通过12导联DCG可对心率变异性(SDNN、SDANN、rMSSD)等指标监测，从而分别对自主神经功能、交感神经功能、迷走神经功能进行评估，以评价心脏自主神经传导功能的发生及严重程度，进一步判断IS的发生及梗死部位[13-14]。《ISHNE-HRS动态心电图远程监测2017专家共识》[3]建议对隐源性卒中患者采用扩展的DCG监测策略，以检测未确诊的AF(推荐等级Ⅰ)。

无论是否用药，患者发生晕厥后，采用12导联DCG对不明原因晕厥患者进行检查，有助于早期识别心源性晕厥或猝死高危心电图，提高心律失常检出率[15]。因心律失常、心率变异与IS发生关系密切[16]，监测时程对预防卒中有益[17]，随着心电监测时间的延长，隐源性卒中患者的AF检出率增加，目前美国AHA/ASA的指南提出，对于急性隐源性卒中或TIA患者，应在患者卒中事件发生的6个月内进行30 d的延长心律监测，但该指南推荐的证据评级并不高，如果监测时间不够长，很可能错过抗凝药物治疗的开展。

6 有猝死风险的高危人群

心脏性猝死的危险因素众多，年龄、吸烟史、冠心病、发病先兆、发病时间等均为心脏性猝死的独立危险因素[18]。早期筛选心脏性猝死高危人群并进行长期干预，能够减少猝死的发生。一项研究[19]对56例疑有心脏病患者均先后给予普通心电图和DCG监测心肌缺血和心律失常的发生，结果发现DCG的阳性检出率为67.9%，普通心电图的阳性检出率为48.2%。运用动态心电图能够确定患者的心悸、头晕、昏厥是否与心律失常有关，有助于医生及时发现预警信号，给予合理的指导性治疗。DCG监测发现的心率变异性、T波电交替、QT离散度、心率减速力等指标对运动造成的心脏损伤及运动性猝死有预警意义，可以提高诊断的准确性[20-21]。因此，对于有心脏性猝死的高危人群应定期监测12导联DCG，确定患者的不适症状是否与心律失常有关，医生可根据监测结果对患者进行长期干预，以减少猝死的发生。

7 小结

12导联DCG已广泛应用于临床实践中，且发展趋势逐渐趋向于远程监测、多导联、智能化的方向，为心脑血管疾病的临床诊断和治疗提供丰富的参数信息，也为心脑血管疾病的症状事件提供预警信号，在心脑血管疾病中应用范围越来越广。在恰当的时机运用12导联DCG对用药期间心脏疾病患者进行监测是能够及时发现药物副作用以及评价药物治疗效果的关键。了解12导联DCG在心脑血管疾病患者中的应用时间和条件，有助于及时掌握DCG带来的预警信息，为患者提供合理的诊疗建议。