鲁 媛, 张月萍, 聂惠婷

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科, 湖北 武汉, 430030)

新型冠状病毒肺炎主要是以发热、咳嗽、乏力为主要临床症状，具有传染性强、危重症病死率高、病情发展迅速的特点[1]。 按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的诊疗标准，新型冠状病毒肺炎可分为轻型、普通型、重型和危重型[2-3]。危重症患者可出现呼吸循环功能衰竭，导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。由于严重的肺组织不均一性导致肺泡死腔增加，给予有创呼吸机辅助呼吸仍然无法维持氧合情况，导致体内CO2潴留明显[4]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是采用每天连续24 h的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能净化方式，可持续体外循环血液净化，清除炎性介质，清除CO2，争取降低呼吸机条件以实施肺保护[5]。本文回顾了1例新型冠状病毒肺炎并发ARDS患者的临床资料，通过及时开展CRRT治疗及俯卧位通气，从而达到治疗和清除CO2潴留的目的。现将治疗及护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，68岁，主因发热16 d，体温38.8 ℃，伴咳嗽、头痛、呼吸困难3 d，既往史：高血压10余年；糖尿病4年。入院后测体温37.7 ℃，肺部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影伴片状实变影，存在病毒性肺炎可能，新型冠状病毒核酸检查提示阳性。2月10日以“新型冠状病毒肺炎”收入医院，2月19日患者出现意识模糊，呼吸急促，心率130～140次/min，血氧饱和度(SaO2)50%～60%，无创呼吸机无法支持呼吸。转入ICU后行紧急气管切开，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为压力控制模式(PC)，PC 20 cm H2O，呼气末正压( PEEP) 6 cm H2O，吸氧浓度(FiO2)50%，SaO297%～99%。给予镇静药持续静脉泵入，Richmond躁动镇静评分量表(RASS)5分，开展持续有创俯卧位机械通气。辅助检查结果：白细胞23.63×109/L，淋巴细胞0.89×109/L，红细胞89.0 g/L，血小板计数233.0×109/L。血气分析结果：pH 7.43，二氧化碳分压(PaCO2) 79 mm Hg，氧分压(PaO2) 53 mm Hg，体温38.5 ℃，血乳酸(LAC) 1.2 mmol/L。

经抗感染、抗病毒、白蛋白、肠内营养及输血支持，前期治疗CO2潴留未明显改善。给予CRRT清除CO2等支持治疗后，PaCO2由79 mm Hg降至38 mm Hg，神志好转，分泌物量减少，CT较前改善，行床边早期活动。至3月26日，患者神志由镇静转为清楚，可自主睁眼，偶尔可遵嘱完成握手闭眼，体温36.7 ℃，白细胞16.63×109/L，淋巴细胞3.04×109/L，红细胞90.0 g/L，血小板计数433.0×109/L。血气分析结果：pH 7.50，PaCO238 mm Hg， PaO2144 mm Hg， LAC 1.0 mmol/L，痰液偏多，为黄色粘痰。患者复查CT，结果显示感染性肺炎，继续给予抗感染治疗，咽拭子及肛拭子新型冠状病毒核酸检测均为阴性，可脱机坐起活动，未见呼吸困难，生命体征平稳，于3月29日转入普通病房治疗。

2 护理

2.1 人工气道的建立及呼吸机机械通气

自患者出现临床症状被确诊开始，应尽早建立人工气道，采取适当、有效的通气供氧、气道清洁管理方法，以减轻缺氧带来的肺部和各器官功能损伤，避免加重病情[6]。

对于建立人工气道的患者，在进行有创机械通气时，患者气道与外界相通，生物气溶胶或飞沫可经呼吸道进入医务人员体内，增加医务人员感染风险[7-8]。应选择密闭式吸痰管进行吸痰，判断患者是否需要进行吸痰操作，避免频繁吸痰导致患者剧烈呛咳和气道出血。操作过程中应严格控制每次吸痰的操作时间，观察气道内有无出血，每班次至少评估2次痰液性质。吸痰前应进行2 min纯氧吸入并给予镇静，降低吸痰过程中低氧血症的发生风险[9]。在机械辅助通气时，应做好气道湿化工作。脱机后，也应做好气道湿化，防止因痰液粘稠阻塞气道。

此外，机械通气在呼吸机的帮助下，利用机械来代替或改变自主呼吸运动，防止机体缺氧和CO2潴留，为后续治疗创造条件。

2.2 CRRT支持治疗及护理

2.2.1 用物准备： ①根据机型准备专用耗材(费森MULT机器准备管路套盘、空纤AV600S/AV1000/18UC等)、S管、D管、废液袋、连接转换接头；百特PrismaFlex连续性血液净化设备及配套耗材(Prismaflex ST/M 60、100、150，oXiris滤器耗材)。成品置换液(青山利康，4 000 mL/袋)、10%氯化钾、5%碳酸氢钠、1 000 mL生理盐水、枸橼酸(根据医嘱)、肝素、输血器、三通连接管、输液泵1个、接线板(酌情)、治疗医嘱单、记录单，物品清点单。②将机器放置在病床旁合适处(根据病房内环境、患者静脉通路建立位置、操作方便等方面评估)

2.2.2 严密观察生命体征： ①CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、CVP，准确记录每小时出入量，及时发现和处理各种异常情况。②监测血、电解质及肾功能。

2.2.3 CRRT实施过程及维护： ①遵医嘱成品置换液加钾后，放置于透析液称上和置换液称上(血钾正常范围按一袋置换液加10 mL氯化钾，根据医嘱或血钾结果按需加减)，严格实行查对制度。治疗过程中遵医嘱每2～4 h检查1次血气分析及凝血功能，发现异常及时处理。每日监测电解质、肌酐、尿素氮等指标，根据检验结果调整置换液配置。按需遵医嘱输液泵开机设置参数，碳酸氢钠泵、抗凝肝素泵备用，遵医嘱选择抗凝模式。②监测超滤和置换液速度：监测24 h总出入量，如超滤量超过入量，将引起血容量不足和循环变差，导致低血压；如超滤量不足，则会导致患者容量负荷过重，影响治疗效果。应及时分析原因，及时调整。

2.2.4 患者安全管理： ①严格执行操作流程，建立血管通路。治疗期间注意观察双腔静脉置管、血液管路是否畅通，密切监测血滤器内血液颜色，注意各连接管有无松脱、漏血、打折等情况。置管口应用无菌纱布包裹，保持清洁、干燥，如出现污染、潮湿等情况时应及时更换。观察穿刺处皮肤有无红肿、渗血、渗液。②并发症观察与处理：观察患者引流液、大便、创口等出血情况，观察有无体外凝血，及时调整抗凝剂的使用，避免出现CRRT中抗凝剂导致的严重并发症。

2.3 俯卧位通气护理

2.3.1 人力准备： 确保足够的人力(至少5人)。俯卧位时患者头部位置安排1人，负责患者头颈部和固定气管插管；左右两侧各站2人，负责腿部、深静脉及CRRT管路和其他置管，同时需观察患者的生命体征。

2.3.2 实施步骤： 将患者鼻腔、口腔、气管内分泌物吸引干净。适当加大镇静剂量，稳定10 min，遵医嘱调节FiO2为1.0。1人站立床头，左右两侧各2人分别负责翻转患者的肩部、腹部及腿部，以及保护患者的动脉、外周、引流等管路。床头者发出命令，先使患者转为侧卧位90°，放置支撑物，将患者俯卧于床上。俯卧位通气1次/d，每次12～16 h，可改善中重度ARDS预后和病死率[10]。

2.3.3 体位及引流管护理： 俯卧位患者避免腹部受压，膝关节可稍微屈曲，可适当改变体位。翻身前注意夹闭各引流管，防止返流引起感染。气管插管可用寸带固定，防止受口腔分泌物等影响导致气管插管脱出。俯卧位过程中，引流管妥善固定，保持有效引流。加强痰液引流力度，防止分泌物阻塞气道。

2.3.4 皮肤护理： 避免面部受压造成面部压力性损伤，头应偏向一侧，每1～2 h更换左右侧位。注意特殊部位的保护，尤其是注意管道周围皮肤的保护。

2.4 营养支持

有效的营养支持是危重患者机体功能恢复的重要保证。患者胃残余量的大小与体位变换无关，因此体位不会影响肠内营养实施，但长期使用镇静药物会导致胃残余量增加[11]。俯卧位通气时，可放置空肠营养管进行营养支持，防止误吸。在变换体位前半小时应暂停肠内营养，以免营养液返流导致误吸。

2.5 床边康复护理

患者由于长时间镇静，活动耐力下降，四肢肌力弱。床边康复护理可从床上坐起训练开始，之后改为床旁坐轮椅，过程中护理人员密切观察患者耐受力，做到循序渐进。对于 新型冠状病毒肺炎住院患者，开展呼吸功能锻炼目的是改善呼吸困难症状，缓解焦虑抑郁情绪，减少并发症发生风险，预防和改善呼吸功能障碍，降低致残率，最大程度保留功能和提高生活质量。

3 讨论

随着CRRT技术的发展和不断创新，使机体的氧供应不依赖于肺组织的气体交换，为心、肺、肾功能衰竭的患者提供了一种生命支持。再加上联合俯卧位通气，能起到良好的分泌物引流、迅速改善氧合的目的，从而改善机体代谢，为治疗争取宝贵时间。本文总结1例新型冠状病毒肺炎伴ARDS患者经 CRRT及俯卧位通气的护理经验，护理人员应早期建立人工气道，积极开展机械通气过程中的气道管理，完善CRRT支持治疗和安全管理，密切关注俯卧位通气中体位、引流管及患者护理，进一步加强床边康复护理、营养支持等。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。