饶婷综述；李国华审校

（南昌大学第一附属医院消化科，南昌 330006）

消化性溃疡 （PU）目前被公认是一种源于社会-心理-生物医学模式下的疾病，发病与心理社会因素密切相关[1]。 Jones[2～4]提出，PU病人并发重度抑郁、焦虑心理 。在生物医学模式转变带动下，公众已充分认知到性格情绪状态、心理社会因素均显著影响自身生理状况[5]。由于长期的精神紧张、过劳，在发生抑郁、焦虑几率方面，相较健康群体，PU病人明显偏高[6，7]。相关研究结果显示[8]，焦虑、抑郁障碍大多并发诸多生理反应，会使整个机体诸多器官与系统受累，且最易攻击消化系统，其通常表现为焦虑障碍，同时伴有大量躯体主诉，其中大部分不能以消化性溃疡来解释，临床上也无有关躯体疾病的证据，而这些不良情绪在一定程度上也影响着溃疡疾病的治疗[9]。

近年来，全球已围绕PU并发焦虑抑郁心理展开了相关研究，关于通过互联网开展疾病健康教育的研究已有所见，但关于运用微信平台进行心理干预及焦虑抑郁问卷调查的研究少见报道。本文主要就基于微信平台对PU伴有焦虑抑郁情绪患者实施心理干预的应用及研究进展概以综述。

1 广泛性焦虑障碍、抑郁障碍及其相关性

可将广泛性焦虑障碍(GAD)理解为主要症状为焦虑的一类精神障碍，大多存在原因不清的紧张不安、害怕表现（对于此表现，病人通常可意识到其不恰当性与过度性，然而无法控制，由于无法忍受而滋生痛苦），同时并存显著的诸如腹泻、吞咽梗阻感、便秘、恶心此类的自主神经功能失衡表现，还有运动性不安与肌肉紧张现象发生。此时的躯体症状可以掩盖主观的焦虑抑郁体验而成为临床主诉。

另外，GAD也是一类高共病率性病变，焦虑常常与抑郁症状共存，并成为抑郁障碍的主要症状之一，临床数据显示，焦虑病人中2/3左右的占比存在抑郁并发症。

抑郁障碍(depressive disorder)是以情感低落为主要临床表现的一组疾病的总称。是诸多因素导致的、主要临床表现为具备持久性与显著性抑郁症状群的一种心境障碍。此类病人大多并发激越或焦虑表现，严重时会见相关精神病性症状，诸如妄想、幻觉等。

一般认为GAD可引发抑郁，存在抑郁并发症的病人自杀几率大幅提升。病人大多并发诸如糖尿病（DM）、高血压与功能性胃肠病等此类的生理病变[10]。现今，国内在诊断与治疗抑郁障碍与焦虑障碍方面，依然存在较低诊断率与治疗率问题，到综合医院就诊的大部分病人通常强调明显的生理异常表现，而忽视情绪表现，此类病人大多因自主神经症状在多个综合性医院间辗转求诊，造成检查与治疗方面的浪费。

2 焦虑、抑郁障碍与消化性溃疡的相关性

2.1 病因与发病机制

2.1.1 遗传 此因素为抑郁障碍、焦虑障碍的其中一项关键致因。

2.1.2 神经生化系统 抑郁障碍具备复杂的病机与病因，现今还没有充分明确。神经生化失调节假说认为，抑郁障碍病人在神经递质机能以及内稳态机能方面均见紊乱现象。有意思的是，具备使突触间隙5-HT(5-羟色胺)系统、NE(去甲肾上腺素)系统水平提升效能的药物，可对焦虑发挥有效抵抗作用，如文拉法辛、度洛西汀及三环类抗抑郁药同样具有很好的抗焦虑作用。

现今，通过研究PU的发生机制发现，抑郁、焦虑等不良心理会影响机机体激素分泌机能与免疫系统机能，导致神经机能、免疫机能与内分泌机能异常，由此直接导致机体器官器质性变化的出现[11]。由于消化道解剖结构与生理功能的特殊，焦虑、抑郁症状均会对大脑皮质产生不良刺激，造成病人自主神经机能失衡现象的发生，胃黏膜破坏因素和保护因素之间平衡失调，在应激状态下交感和副交感神经的兴奋性都随之增加，导致胃黏膜血管收缩，同时产生过量胃酸，这些除了会妨碍PU愈合，也会在暂缓症状之后增加消化性溃疡的复发。抑郁障碍、焦虑障碍在综合性医疗结构内科门诊中最为突出，尤以消化内科患者最显著[12]。

3 焦虑、抑郁障碍的评价方法

目前国内综合性医院仍未普及一种能快速、直观、准确地评估患者焦虑抑郁情绪状况的有效检测手段。现今，在评估焦虑抑郁严重程度上，以下两工具应用最为广泛：

3.1 他评量表 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）以及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）编写者均为 Hamilton，编制时间均为1960年，评定员必须由经训练的医师担任，单次评定的用时应控制在15-20min以上。其中部分选项需要依据对病人的观察、根据病人自已的口头叙述、向病人家属或病房工作人员所提供的资料进行评定。相较于自评量表，他评量表具有以下优点:有经验的评估员可以看穿患者故意或无意隐瞒病情的“假面具”，可观察及评估患者觉察不到的某些疾病表现，使评估者根据量表评估疾病的严重程度，具有规范化和数量化的特点，有利于资料的交流和分类。由于精神专科医院的患者多数缺乏自知力或仅存在部分自知力，故而，现今临床领域在对焦虑抑郁状态进行评估时，此量表成为精神专科医院的主要选择，且成为评估焦虑抑郁病情的“金标准”。

但他评量表也存在很多不足，如花费时间长，加重了临床医生负担，由于评估者的偏见，影响患者病情的真实评估，另外有时无法获得足够数量的有经验的评估者。对于一些他人无法描述的症状，比如患者在健康相关生活质量、治疗满意度等，只能由患者本人进行回答[13]。因此以他评量表为主的心理测量工具只适合于条件限制严格的小规模、封闭性研究环境，无法广泛适用于临床。

3.2 自评量表 对焦虑、抑郁进行评估的自评量表为焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[14，15]，两者编制者均为Zung，前者完成时间为1971年，后者为1965年。这两个量表构成均为20个条目（含陈述句及其对应问题），各条目代表1个对应症状，各项目评分标准为1-4级，评定时间范围是最近7d，20个条目体现抑郁状态的心理障碍、精神性-情感症状、精神运动型障碍、躯体性障碍这4组特异性症状[16，17]。以下为详细操作[14]：20 个条目所得分合计值是总粗分，后者与1.25相乘，所得整数是总标准分。对于SAS而言，若标准分在50分以下，表示无焦虑；若处于50-59分间，表示轻度焦虑；若处于60-69分范围，表示中度焦虑；若≥70分，则表示重度焦虑。对于SDS而言，若标准分在53分以下，表示无抑郁；若处于53-62分范围，表示轻度抑郁；若处于63-72分范围，表示中度抑郁；若≥73分，则表示重度抑郁。

相较于他评量表，自评表格空间更为有限，被评定者自主完成，可以频繁重复测量以仔细描述情绪变化的时间，一次评定用时通常不高于5-10min，具有评定时间短、易于医生操作的优点，也可以有效提供患者对自己病情和康复的看法，且可以减少由评估员偏见造成的误差，这在他评量表中是无法实现的。故而，在体现评定对象抑郁与焦虑状态的相关表现、严重性评估与后续发展方面，自评量表在用时短、客观、全面方面教具优势[18]，是适用于综合性医院进行最有效、快捷、准确评价患者焦虑抑郁程度的工具。

4 焦虑、抑郁障碍的治疗方法

4.1 药物治疗 选择性5-HT再摄取抑制剂 (简写为SSRIS)以及NE再摄取抑制剂(简写为SNRIS)可有效治疗广泛性焦虑与抑郁，同时无较多副作用，病人认可度高，现今此类药物已在临床领域获得大量推行，诸如帕罗西汀、度洛西河等。

4.2 心理干预 认知行为干预、支持性心理干预。

5 心理干预在PU合并焦虑抑郁患者中的作用

对消化性溃疡患者在药物治疗、饮食控制的同时，再结合心理治疗、学会如何改善抑郁焦虑心理，不仅能减轻焦虑抑郁情绪，使患者建立良好的认知模式、提高临床疗效，而且能减少患者频繁就诊的花销[19，20]，对促进溃疡的愈合，抑制病情恶化或复发发挥关键性作用。

5.1 进行心理干预的方式 刚进入2011年，腾讯公司将一款微信APP软件推向市场，此软件具备诸多功能，包括语音、文字、图片与视频的发送功能，以及支持消息、朋友圈推送等，在健康科普传播方面深受群众欢迎[21，22]。2018年初，微信对外宣布用户量 (含微信和WeChat月活跃用户)已超过10亿人，而且这一数字还在不断飙升[23]。这得益于微信仅需要少量流量就能发送文字、图片、语音短信及视频的优点，打破了时间和地点限制，除了方便快捷、经济实用、功能丰富以外，还具备支持多人群聊等多种功效[24]，基于低成本还可满足病人全方位、系统化、重复性健康教育所需[25]。作为一个开放、共享的平台[26，27]，医务人员在第一时间能通过微信将健康教育知识快速而准确的传递给患者，患者在微信群内可以相互探讨疾病知识、相互交流经验，还有利于进行病友教育与构建良好的医患关系。

有研究显示[28，29]，利用微信平台与患者或家属进行交流，能够有针对性的为患者提供健康指导，是改变患者行为的有效方法。微信作为智能手机的时代产物[30，31]，微信群可同时吸纳多达500人参与群聊，相当于创建了一个虚拟病房，为病人离开医院后获得延续性治疗提供了极大的便利，在信息迅猛发展的今天，微信正以它内容精简易接受、搜寻便捷易获取、发布迅速易扩散、用户庞大更活跃等特点[32，33]，逐步开辟出基于微信平台的医疗服务全新模式。

5.2 进行心理干预的内容

5.2.1 健康教育，指导康复 由专业团队通过微信平台全面开展心理健康促进教育与知识宣教，将心理健康知识最大程度普及到公众中，围绕心理健康和心理放松技巧等相关知识，定期组织宣传活动，通过发送文字、图片和视频等信息对患者进行动态指导和监督。鼓励病人开展适宜的体育活动，使生活、工作保持正常。同时，松弛锻炼、呼吸控制锻炼同样对焦虑具备改善作用。

5.2.2 支持性心理治疗 支持性心理治疗(supportive psychotherapy)通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使病人治疗依从性提升。该疗法几乎可适用于所有焦虑抑郁患者。

具体治疗措施包括:

⑴积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。通过耐心的倾听，使病人感受到来自医师的理解与关心，让患者意识到健康教育与培训在疾病的长期治疗和康复计划中，行为、心理上的改变或适应与躯体治疗同等重要。

⑵在线答疑解惑：在接受患者询问的同时会有专业人员及时进行在线的答疑解惑和指导，有针对性地小结迄今为止的相关发现、存在的问题，探询对方的偏好，并澄清不解、疑惑、犹豫、阻抗等认知屏障，可使不良心理（包括焦虑、抑郁等）减弱。

⑶心理疏导：通过微信平台与患者或家属沟通，掌握病人心理动态以及疑问，针对问题予以疏导解答，基于病人详细状况，开展“一对一”式个性化交流，必要时请专业的心理医师协助心理疏导减轻乃至消除其负性情绪。病人能够借助微信平台释放自身情绪，掌握如何调控自身的不良心理，例如音乐疗法等。

⑷病友互动；患者可以通过微信平台与病友互相交流经验、互相鼓励给予心理支持、互相探讨疾病知识，获得认同和支持。

5.2.3 认知行为治疗 当发生焦虑抑郁时，病人应客观认知此问题，如此对症状恶化可发挥一定抑制作用。强化心理健康自我管理意识，应清晰认识到自身心理健康的首要维护责任在于自身这一观点，帮助公众在日常生活中养成建立积极心态的自主意识，提升自身认知度，纠正消极心态与思维方式，知道如何进行心理压力和情绪困扰的调整，进行认知重建。

所以，有意识地融合了医学、心理学和教育学原理的患者健康教育非常关键。在传达有关知识、建议、医嘱时，医生话语的语用学效果，即患者方对信息真正理解、采纳的程度均受到心理学因素的影响。在此过程中，让患者有恰当的心理准备、依从性，适度利用安慰剂效应，増强应对疾病的能力，使患者客观地认识和了解自身存在的心理或精神问题，从而积极、乐观地面对疾病。

6 总结

综上所述，针对PU并发焦虑抑郁心理，全球已开展了相关研究，关于通过互联网开展疾病健康教育的研究已有所见，但在国内，关于综合性医院基于微信平台开展心理干预及问卷调查的相关研究少见报道；不同于以往传统发放纸质材料的健康教育方式，微信作为目前国内深受大众欢迎的一种新型智能手段，具有良好的发展前景。本研究对伴有焦虑抑郁情绪患者能做到动态指导和监督。相比传统的就医模式，基于微信平台进行心理干预及问卷调查更加灵活智能、方便快捷、经济实用，内容形式也更加丰富及时，打破了医疗服务的时间、地点限制，能有效减少患者频繁就诊的花销，逐渐成为患者易于接受的心理干预方式。但如何利用微信平台对PU伴有焦虑抑郁情绪患者实施心理干预，且该措施是否能在综合性医院临床工作中普及并提供新的方向，目前仍需更多的实验进行深入研究。