黎衍敏，王晓宁，谢天朋，刘林伟

（赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西省结石防治工程技术研究中心，赣州 341000）

近年来，软性输尿管镜及配套碎石设备快速发展，为治疗上尿路结石提供了一条更为安全有效的新途径[1]。但传统软性输尿管镜碎石主要采用液体介质（液相），如生理盐水，灭菌水等，术中出血则易使介质红染、模糊而影响手术视野[2]。CO2气体已常规应用于腹腔镜的气腹中（气相），近年来已有学者向膀胱内灌注CO2气体，在人工气膀胱条件下顺利完成膀胱内各种微创操作，并取得了一定的经验[3，4]。肾盂肾盏作为人体的一个生理腔隙，亦可灌注CO2气体，在气相条件下进行镜检或者碎石。本研究旨在探讨CO2气相软性输尿管镜碎石术治疗肾结石的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例1，男，37岁。因体检发现左肾结石入院，既往身体健康。查体左肾区无叩击痛，左输尿管走行区无压痛。入院完善术前常规检查及泌尿系CT，KUB+IVU提示左肾单发结石，位于中盏，最大直径为2.0cm，右肾未见异常；血分析、尿分析及尿培养、凝血分析、肝肾功能、胸部正位片、心电图未见明显异常，诊断为左肾结石。

病例2，女，31岁。因反复右侧腰部不适2个月入院，已婚，顺产育有1子。曾行右侧ESWL，述曾有自行排出小结石史，无高血压糖尿病等病史，无手术外伤及过敏史。入院完善术前常规检查及泌尿系CT，KUB+IVU提示右肾单发结石，结石位肾盂输尿管连接处，最大直径为1.9cm，右肾轻度积水。左肾未见异常。诊断为右肾结石。血分析、凝血分析、肝肾功能、胸部正位片、心电图未见明显异常，尿分析提示白细胞（++），但患者无发热，术前给予敏感抗生素抗感染治疗3d，复查尿分析白细胞转阴。

1.2 治疗方法 两例患者均采用全身麻醉，取截石位，因患者术前均未留置双J管，故先使用输尿管硬镜行患侧输尿管镜检查术，观察输尿管是否通畅，有无明显狭窄、扭曲、占位病变，如无异常则留置斑马导丝。沿斑马导丝置入12F软性输尿管镜导入鞘，更换为电子软性输尿管镜，软镜灌注接口连接气腹管，气腹管连接气腹机，灌注介质为CO2气体，设置压力为10-12mmHg，根据术中视野的情况微调压力的大小，连接无误后经软镜鞘进入肾集合系统先行镜检，寻及结石后即运用钬激光光纤进行碎石(能量设定为0.8J×20Hz)，必要时请麻醉配合行呼吸间歇性暂停便于碎石，如术中视野不清导致无法继续碎石，则立即改为注射器推注生理盐水完成手术；对于部分位置角度较大的结石，必要时使用套石篮将结石套至肾盂内再进行碎石；碎石过程中严密监测患者生命体征变化，如患者无法耐受CO2气相环境下的手术，则立即停止手术并给予对症治疗；术后常规予以留置5F双J管于患侧上尿路。

1.3 术后处理 术后立即复查血常规，血气分析，并常规给予静脉抗生素预防感染，密切监测患者术后生命体征。术后第2d给予复查KUB查看清石情况及双J管位置，术后1个月再次复查KUB查看排石情况，如残留较大结石，则行Ⅱ期手术清石，如残留结石＜4mm则视为无意义结石，予以拔除双J管。

2 结果

电子软性输尿管镜沿软镜鞘进入肾盂内，视野清晰度尚可，肾盂内尿液可沿软镜鞘流出体外，检查肾盂内未见新生物，寻见结石后，置入钬激光光纤，调整功率开始碎石。例1碎石初期视野较清晰，随着碎石进行约10min，集合系统分泌的尿液和肾盂肾盏黏膜的渗血，产生气液混合界面，导致视野不清，反复调整软镜及鞘的方向，并稍增大气体流量，仍无法清除干扰，在此种视野下无法继续手术，但患者生命体征无明显变化，故更改为注射器推注生理盐水顺利完成手术。例2在碎石进行约8min后亦出现与例1相似的情况，视野不清无法继续手术，但生命体征无明显变化，亦改为注射器推注生理盐水完善手术。两例患者手术时间分别为47min和55min，术后均无发热，血气分析无明显异常；术后常规予以抗生素预防感染，术后尿液淡红色，血常规检查提示血红蛋白无明显变化，术后第2d复查KUB提示双J管位置正常，均无较大结石残留，术后1个月复查KUB提示两例患者结石均已清除并予以拔除双J管。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科疾病中最常见的病种之一，其人群发病率约为1%-5%[5]。目前，对于直径约2cm的肾结石的治疗方法首选体外冲击波碎石术（ESWL）和软性输尿管镜碎石术（FURL），其次可选择微创经皮肾镜取石术（MPCNL）[6]。ESWL具有微创、不需麻醉等优点。但结石清除率受结石大小、密度以及空间位置等影响，常常存在清石效率不理想等情况[7]。MPCNL治疗肾结石疗效确切，但需经皮穿刺建立肾实质通道，创伤性较大，且存在大出血、感染、邻近器官损伤等并发症[8]。F-URL利用人体内部自然的腔道，在软性输尿管镜下用钬激光直接将结石击碎，碎石效果确切，不需在身体上做任何切口，具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点[9]，临床应用愈加广泛；但是良好的操作视野是软性输尿管镜碎石成功的关键[10]，传统软性输尿管镜碎石主要采用生理盐水、灭菌水或甘露醇等液体介质（液相），如发生各种原因诱发的出血则易使介质红染、模糊、浑浊而影响视野观察，严重时甚至导致手术无法继续进行[11]，国内外目前对于这种情况尚无有效的解决方法；另外软性输尿管镜与鞘之间的间隙很小，灌洗液回流慢，易引起肾盂内高压，从而导致灌洗液反流；研究显示：肾盂内灌注压力达30 mmHg时即可产生反流[12]。在肾盂内高压时细菌与内毒素通过静脉或淋巴系统进入血液及淋巴液循环，导致术后全身炎症反应综合征（SIRS），严重者可致尿源性脓毒血症。

近些年随着腹腔镜技术的不断发展，CO2气体已常规应用于腹腔镜的人工气腹中。CO2气体在人工气膀胱中也得到了初步的应用。研究表明：在CO2人工气膀胱内，膀胱镜视野清晰，视觉效果可等同于水膀胱，可完成多数膀胱内的微创操作[3]。因血液不会溶解在CO2气体中，而是沉积在膀胱底，故电切时出血也不会使介质红染、混浊而影响手术视野及操作；如术中发现出血，通过气腹机增加CO2流量来适当增加膀胱内的压力，从而减少膀胱内出血的程度。在气膀胱下进行操作，避免了传统水膀胱条件下电切时灌洗液外渗可能，且同样可以使膀胱处在半充盈状态下进行手术操作[13]。文献报道已有学者利用CO2气体行软性输尿管镜检术并取得良好的效果[14]，而肾盂肾盏作为人体的一个生理腔隙，同样可灌注CO2气体，在人工气相条件下进行软性输尿管镜检查或者碎石术。

故本实验在前期气膀胱的基础上，设计了采用气腹机向肾盂内灌注CO2气体的气相环境中进行软性输尿管镜碎石术，在进入肾盂行镜检时视野尚清晰，但开始进行碎石后，逐渐出现气体、尿液、血液和碎石粉末混合的气液界面，致使视野不清，无法继续手术，故改用注射器推注生理盐水才顺利完成手术。考虑原因为：⑴肾盂的顺应性远不如膀胱，灌注CO2气体无法像膀胱一样后获得较大的空间；⑵软镜鞘的密闭性不佳，在向肾盂内灌注CO2气体时，无法使肾盂充分的膨胀；⑶进入肾盂镜检时，视野尚可，但开始碎石后，由于肾盂肾盏结构复杂，在钬激光的作用下，尿液、血液和碎石粉末未如预期设想沉在底部，而是与气体混合成气液界面，镜头沾染后视野不清，致使手术无法进行；⑷与腹腔镜的最佳工作环境为CO2气体中不一样，软性输尿管镜的最佳工作环境为液体中，故在气相条件下其视野无法达到在液相条件下的高清视野，此亦使手术无法顺利进行。

针对上述问题，我们认为：⑴需设计出可密闭带测压功能的软镜鞘，在灌注CO2气体时能使肾盂充分充盈并能显示肾盂内压力；⑵改进软性输尿管镜的功能，使其能在CO2气体环境中获得清晰的图像；⑶进一步评估手术前后血气分析、pH值、CO2分压等指标及气相环境对患者生理状态的影响。

本研究对CO2气相软性输尿管镜碎石术治疗肾结石进行了初步的探索，获取了一定的经验。相对液相状态下操作，气相软性输尿管镜碎石术有许多优势，如可避免因肾盂内压力过高而灌洗液外渗或者肾盂内细菌及类毒素被吸收入血而引起脓毒血症[15]，如碎石过程中损失肾盂粘膜致出血可适当增大肾盂内压力，减少出血。但是，要发挥上述优势，必须要有合适的手术器械和更多的手术经验。下一步我们将继续研究气相条件下的软性输尿管镜碎石术，为推广该术式积累更多经验。