李增明

（江西省妇幼保健院，南昌 330006）

伴随着经济社会发展和医疗科技及服务水平的不断提高，我国的5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率和不断降低，影响儿童健康的感染性疾病不断得到有效控制，但出生缺陷的问题却日益突出，已逐渐成为危害儿童健康和影响出生人口素质的公共卫生问题[1]。我国人口众多是出生缺陷多发国家之一。根据原卫生部公布的《中国出生缺陷防治报告(2012)》的数据表明，我国总体的出生缺陷发生率为5.6%[2，3]，江西省2019年出生人口47.96万，每年新增出生缺陷儿近3万人，出生缺陷会严重危害儿童的生活和生存质量，给患儿及其家庭造成巨大身心痛苦和经济负担，既严重影响了出生人口素质，又给健康江西建设和夺取脱贫攻坚全面胜利带来了严峻挑战。出生缺陷防控关乎到每个家庭的幸福，江西省省委省政府历来高度重视出生缺陷防控工作，本文主要分析了江西省在出生缺陷防控服务网络、出生缺陷的一级、二级和三级预防的现状并提出对策和建议，以期为进一步促进出生缺陷防控工作高质量发展提供借鉴。

1 江西省出生缺陷防控服务网络现状

江西省目前已形成了以基层医疗卫生健康机构为基础，妇幼保健服务机构和儿童专科医院为骨干，大中型综合医院为支撑的出生缺陷防控服务网络。2019年经江西省卫生健康委批准，在江西省妇幼保健院成立江西省出生缺陷防治管理中心，协助卫生健康行政部门开展出生缺陷的健康宣教、技术培训、质量管理、信息收集和科学研究工作等。目前江西省已批准成立了7家产前诊断中心开展产前诊断技术服务，在三级预防领域形成了由1个省级新生儿疾病筛查中心和7个市级新生儿疾病筛查中心构成的服务网络。为全面加强出生缺陷防控工作，2019年江西省卫生健康委员会组织制定了《江西省出生缺陷综合防治实施方案》，制定了构建覆盖城乡，涵盖了包括婚前、孕前、孕期及新生儿和儿童各个不同阶段的出生缺陷防治综合体系，为群众提供公平可及且高效优质的出生缺陷防治综合服务，预防和减少出生缺陷，提高江西省整体出生人口素质及儿童健康水平，确定了到2022年江西省出生缺陷防控工作的具体目标：婚前医学检查率要维持在95%；孕前的优生健康检查率要达到85%；产前筛查率要达到70%，开展地中海贫血筛查地区逐步扩大；新生儿的两种遗传代谢病筛查率达到98%，新生儿的听力筛查率达到90%，确诊患儿治疗率要达到80%；到2022年唐氏综合征、先天性心脏病、遗传性耳聋、神经管缺陷等得到有效控制。2019年，江西省卫生健康委制定了 《江西省出生缺陷防治人才培训项目实施方案》，该项目的总体目标是通过实施出生缺陷防治人才培训项目，完善防治体系，构建服务网络，提升出生缺陷防治综合服务能力，推进全省出生缺陷防治工作高质量发展，着力提高江西省儿童健康水平。为构建由省级出生缺陷防治培训基地牵头、培训协同单位参与的布局合理、满足需求的出生缺陷防治人才培训网络。规范出生缺陷防治培训内容，提高出生缺陷预防、筛查、诊断、干预、治疗、随访等各环节服务能力和技术水平，加强出生缺陷防治人才的队伍建设。

2 江西省出生缺陷一级预防现状

江西省已广泛开展婚前的医学检查、孕前优生优育健康检查、增补叶酸、地中海贫血筛查等出生缺陷一级预防服务。婚前医学检查是出生缺陷防控一级预防的重要措施之一[4]，2017年，江西省将“全省城乡已婚妇女免费婚检”纳入到省政府民生工程。江西省卫生健康系统进一步加强技术人员培训，提高婚检质量；在婚姻登记高峰时期加大婚检宣传力度；协调省妇儿工委办、省残工委等有关各部门借力推进婚检工作，通过多管齐下，持续发力，江西省婚检率呈逐年上升，2019年江西婚检婚登紧邻设置的县区达99%，婚检率达95%，疾病检出率为15.54%，阳性率为3.58%，依托婚检平台，将孕前优生、叶酸发放、孕期保健、产后保健等服务项目，整体推送，完善全生命周期服务链。

在单基因遗传病携带者筛查方面，高通量测序技术的高精准度、高测序通量更适合应用于婚、孕前的临床筛查，为临床医生在孕妇妊娠过程中作必要的临床检查和诊断提供依据。目前江西省妇幼保健院等机构已开展了耳聋基因、髓性肌肉萎缩症基因检测、地中海贫血基因等的婚、孕前的临床筛查。

遗传因素是造成出生缺陷的重要原因之一且很难治愈的，因此预防非常重要。胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)是 指在体外受精的过程中，针对有遗传风险夫妻的囊胚或卵裂期胚胎实施遗传学诊断及细胞活检，进而选择移植正常胚胎来预防遗传性出生缺陷疾病的方法，是当前辅助生殖重要技术组成部分。针对遗传性出生缺陷，开展以单细胞高通量检测技术为核心的胚胎植入前遗传学诊断，通过相关技术的临床转化，创建新型主动且精准和高效的遗传缺陷孕前检出、PGD的出生缺陷阻断模式，形成有特色的积极性优生和防控关口前移的示范模式。PGD是对卵子行卵裂球/胚胎或极体或滋养层细胞进行活检，进而进行基因学和/或染色体检测，结合胚胎携带的遗传变异结果，做出精准诊断和精准疾病分类，最后将未携带基因和染色体异常的胚胎移植到子宫达到出生健康宝宝的一种辅助生殖技术。PGD其最大优势是能根源上避免生育遗传性的出生缺陷疾病问题，通过选择移植健康的胚胎达到一级预防遗传性出生缺陷后代的出生，可以避免有创产前诊断操作造成的感染、出血、流产等并发症风险，还能降低孕妇担心怀遗传病胎儿造成的身心损害且彻底阻断了相关致病基因的遗传，真正达到了优生优育，PGD是精准医学临床应用的典范[5]。江西省妇幼保健院是目前江西省唯一获批开展胚胎植入前遗传学诊（PGD）试的医疗机构，截至2019年12月31日，江西省妇幼保健院生殖中心已完成270个PGT活检周期。下一步有必要进一步加大宣传和推广力度，进一步发挥PGD在遗传性出生缺陷一级预防中的作用。

3 江西省出生缺陷二级预防现状

产前筛查诊断是出生缺陷二级预防重要措施[6，7]，江西省目前已广泛开展产前筛查，积极推广普及产前筛查适宜技术，规范应用高通量基因测序等技术，对高危孕妇要指导其及时到有资质的医疗机构接受产前诊断服务。对确诊的先天性心脏病、唐氏综合征、神经管缺陷、地中海贫血等严重出生缺陷病例，及时给予医学指导和建议。江西省目前有7个产前诊断中心和近30个产前筛查中心为出生缺陷的二级预防提供了有力支撑。2018年江西省全省孕产期系统管理率为91%，全省孕产妇产前筛查率为43.3%（其中农村为7.65%，城市为95.05%），预期2020年全省孕产妇产前筛查率可达70%，下一步要进一步加强基层医疗卫生健康机构在健康宣教中的网底作用，进一步提高产前筛查率。

4 江西省出生缺陷三级预防现状

新生儿疾病筛查是目前出生缺陷防控的重要措施[8，9]，江西省已全面开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、和听力筛查，并加强新生儿疾病筛查出的阳性病例的随访、诊治和干预，确诊病例干预治疗率不断提高，逐步扩大筛查病种，江西省妇幼保健院江西省新生儿疾病筛查中心、赣州、宜春和上饶等市新生儿疾病筛查中心已增加先天性肾上腺皮质增生症筛查、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症筛查并应用串联质谱先进技术进行多种新生儿遗传代谢病筛查。

江西省是我国较早开展新生儿遗传代谢病筛查的省份之一，1995年经江西省卫生厅批准，在江西省妇幼保健院成立 “江西省新生儿疾病筛查中心”，1997年江西省新生儿疾病筛查中心正式开展新生儿遗传代谢病病筛查，目前江西省已形成了1个省级7个市级新生儿疾病筛查中心模式，构建了集宣教、筛查、诊治、随访、管理和救助于一体的筛查网络，为出生缺陷的防控提供了有力保证。截至2019年底江西全省两种遗传代谢病已累计筛查480.57万新生儿，累计确诊苯丙酮尿症患儿198人和先天性甲状腺功能减低症患儿3702人，绝大多数患儿通过及时诊治，避免了残障。全省苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症两种遗传代谢病筛查率1997年为1.65%，2019年提高到95.37%。据测算通过新生儿遗传代谢病筛查每减少1例残疾人可挽回经济损失约250万元，新生儿这两种遗传代谢病筛查仅2019年就挽回经济损失约13.1亿元，实践证明新生儿筛查能避免或减少患儿体格和智能发育障碍的发生，对提高我省出生人口素质起着重要作用。2019年中央财政安排经费在江西省继续开展贫困地区新生儿疾病筛查项目，贫困地区新生儿疾病筛查项目扩大到所有贫困县。2019年起，江西省在25个贫困县开展新筛项目，为所有出生的新生儿免费开展新生儿遗传代谢性疾病（CH和PKU）筛查和新生儿听力筛查。

5 江西省出生缺陷防控对策与建议

江西省的出生缺陷防控除了自己的探索与创新之外，也一直保持与国内外的合作交流，不断引进、消化、吸收新的生缺陷防控新技术和管理模式[10-12]，与发达地区相比，我们还存在一定差距。目前江西省生缺陷防控存在发展不平衡的情况，质量管理考核监督机制和持续规范培训体系尚未建立。今后要加强出生缺陷防控社会宣传，充分运用广播、电视、海报、互联网、微信、公众号、健康讲座等宣传手段和平台，广泛开展形式多样的出生缺陷防治社会宣传。

要高度重视科技创新在江西省出生缺陷防控工作中的引领作用，建议组建江西省出生缺陷防控重点实验室，针对江西省出生缺陷的核心科学问题进行研究：江西省导致出生缺陷主要的环境致畸因素和遗传变异是什么？这些不良环境和遗传变异如何发挥协同致畸作用？采用什么集成方式对江西省出生缺陷关键病因和发病环节进行有效的干预？研究江西省出生缺陷表观遗传异常模式和防控靶点；对江西省出生缺陷重要遗传变异进行识别和鉴定；优化江西省出生缺陷预测预警及早期诊断方案；对江西省出生缺陷综合干预策略和效果进行评估；加强科技创新，围绕出生缺陷三级防控体系，研究出生缺陷风险预测、筛查、诊断和治疗的相关方法及临床应用规范体系，建立覆盖孕前-孕期-新生儿-儿童早期发展的全周期续贯式出生缺陷防控模式，为群众提供公平可及、优质高效的出生缺陷综合防治服务。