夏中英，何兴丽，赵维仕

重庆医药高等专科学校附属第一医院/重庆市第六人民医院，重庆 400060

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(CRSWNP)和哮喘存在很强的联系[1-3]，慢性鼻-鼻窦炎(CRS)合并哮喘的患者占10～50%[1-2]。而哮喘未有效控制、麻醉及手术刺激、焦虑恐惧等均是围术期哮喘急性发作的危险因素，合并CRSWNP可诱发和加重围术期哮喘急性发作[4]。近期本科对1例CRSWNP全身麻醉下行鼻内镜术后哮喘急性发作的患者进行了治疗，现报道如下。

1 临床资料

患者为女性，39岁，自由职业，因“反复鼻阻流涕3年，发现鼻腔新生物10 d”入院。患者入院前3年，反复出现鼻阻、流清涕，无出血，无鼻痛，无嗅觉下降，无涕中带血，无耳部溢液、出血，无眩晕，无明显头昏、头痛，无恶心、呕吐等症状，于外院诊断为“过敏性鼻炎”并经药物治疗后好转(具体不详)。既往行剖宫产，已术后8年多，无其他疾病史。查体：生命体征平稳，精神可，心肺腹未见明显异常；外鼻无明显畸形，无鼻毛脱落，鼻中隔未见糜烂，鼻黏膜苍白，双侧中鼻道可见息肉样新生物，鼻道水样分泌物，鼻旁窦区无压痛。鼻咽部光滑。入院诊断：双侧鼻腔新生物怀疑为息肉或其他，过敏性鼻炎、CRS。

患者入院第2天，术前准备完毕后，于16:38在全身麻醉下行经鼻内镜双侧鼻腔新生物切除术及双侧上颌窦、筛窦开放及右侧中鼻甲部分切除术。手术顺利，术中出血约100 mL，术后双侧鼻腔填塞膨胀止血海绵各一条，术毕后于19:30安全返回病房。20:00患者突发呼吸困难、气喘。诊断为哮喘急性发作，经过抢救，0.5 h后病情稳定，哮喘未再发作。对患者进行鼻息肉术后常规治疗和护理，于术后第4天好转出院。出院后返院在鼻内窥镜下换药3次，鼻腔黏膜修复良好。术后第8月，患者诉鼻腔堵塞症状明显改善，哮喘未再复发。

2 护理过程

2.1术前护理 术前1 d给予患者常规护理，未进行堵鼻试验及呼吸训练，告知手术时间预计为第2天下午，术前8 h禁食、6 h禁饮。手术当日早晨8:00责任护士发现患者前1 d晚餐后未进食，嘱其可以进食易消化的饮料，患者诉不饿，因而未进食。

2.2术中护理 患者于16:38入手术室，未发现患者哮喘病史，给予全身麻醉下经鼻内镜双侧鼻腔新生物切除术，双侧上颌窦、筛窦开放及右侧中鼻甲部分切除术，常规护理，手术顺利。

2.3术后护理 患者术毕后于19:30回病房予常规面罩吸氧5 L/min，去枕平卧，头偏向一侧，患者神志清楚，呼吸平稳。20:00时，护理人员发现患者突发呼吸困难、气喘、神志清楚、口唇发绀，血压150/99 mm Hg，立即通知医生，给予半卧位、心理护理。检查发现双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。医护人员立即通知主任、护士长，急请麻醉科、重症医学科、呼吸内科医师会诊，追问病史，考虑哮喘急性发作，遵医嘱给予地塞米松10 mg静脉注射，氨茶碱0.25 g+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴入。20:15时，患者呼吸困难、气喘未缓解。此时家属与医生就药物使用产生了分歧，评估患者用药习惯，经共同商议后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴入，吸入用布地奈德混悬液2.0 mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 mL+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5 mg面罩氧化雾化吸入，患者气喘好转，但双肺仍可闻及哮鸣音。20:20，再次遵医嘱给予吸入用布地奈德混悬液2.0 mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 mL+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5 mg面罩氧化雾化吸入，检测动脉血气和电解质。20:30，患者神志清楚，口唇红润，呼吸平稳，血压130/82 mm Hg，双肺呼吸音清晰，可闻及少许哮鸣音，予冷敷鼻部、额部减轻胀痛(数字评分法疼痛评估3分)及心理护理，继续给予心电监护、吸氧、解痉、平喘等对症支持治疗。血清电解质：钾3.08 mmol/L、氯107.86 mmol/L、钙1.90 mmol/L，给予静脉补钾，观察病情变化。

病情稳定后予常规护理至痊愈出院。患者每次来院换药与换药室做好病史重点交接、备哮喘发作救治药品，哮喘未再发作。

3 护理体会

3.1耳鼻喉医护人员均应对CRSWNP患者是否有哮喘病史进行仔细问诊 本病例患者隐瞒了哮喘病史，医护人员对其过度信任，只询问了有无其他疾病，没有强调式询问患者是否有哮喘病史，导致对患者重要病史的遗漏。对CRSWNP患者，术前应了解是否有哮喘病史，对CRSWNP合并哮喘患者，应至少在术前1周进行评估，评估是否有并发症、哮喘的触发因素、患者药物的使用情况(如药物用量、药物吸入技术、长期用药的依从性及药物的不良反应)，指导其在围术期规律应用维持药物，常规行肺功能检查、避免危险因素[2，5-6]。该病例缺少了对危险因素、药物使用的评估，对哮喘发作缺乏预见性，家属的经验用药也与医护人员在药物选择上出现分歧，如熟悉患者病情、药物使用情况的家属不在现场，势必增加救治难度。

3.2应加强耳鼻喉科医护人员哮喘急性发作的识别及救治能力的培训 早期发现和识别哮喘是保障患者安全的前提。该病例医护人员第一时间没有意识到患者可能是哮喘发作，而是告知主任、护士长，说明医护人员缺少哮喘发作的早期识别及救治能力。

3.3加强CRSWNP合并哮喘患者围术期管理

3.3.1应予术后良好的镇痛及患者适应性训练 疼痛、担心、恐惧是围术期哮喘急性发作的危险因素[4]。术前护理人员未对该患者进行堵鼻试验、呼吸训练等适应性训练；术后疼痛不适预判不足，未在术后回病房时立即予鼻额部冷敷、心理护理。术前可进行堵鼻试验、呼吸训练、吞咽训练等适应性训练；鼻内镜手术鼻腔填塞后经口呼吸，鼻额部胀痛会导致患者不适及焦虑，医护人员应向患者解释疼痛原因及持续时间，行鼻额部冰敷，必要时术前[7]、术后给予止痛剂，但应注意止痛药物引发哮喘发作的风险，改进填塞材料，使用可吸收降解的填塞材料等[8]。

3.3.2避免过度禁食禁饮导致不适 除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、急诊手术等外，提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清流质包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不含奶)，不包括酒精类饮品;禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物(牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当)，但油炸食品、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常在术前10 h饮用12.5%碳水化合物饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL[9-10]。该病例手术时间是下午，常规术前准备为第一天嘱其按规定禁食禁饮，患者担心准备不足导致过度禁食禁饮，医护人员应讲解、指导避免患者过度禁食禁饮。

医护人员对CRSWNP手术患者，应仔细问诊是否伴有哮喘病史；加强耳鼻喉科医护人员哮喘急性发作的识别及救治能力的培训；加强CRSWNP合并哮喘患者围术期疼痛管理、呼吸训练，避免过度禁食、禁饮。